自闭症儿童行为检核表

(低 年 级 学 生 用)
张正芬 ,王华沛,邹国苏编
基本资料
儿童姓名:_________________________
性 别: □男 □女
生年月日:____年____月_____日
实足年龄:____岁____月
就读学校:__________ 小学
年 班
班级型态:□普通班,□特殊班,□特殊学校(机构)
是否接受资源班的服务:□是,每周_____小时
□否
评量日期:____年____月_____日
填表者:_____________________________
住 址:______________________________
______________________________
电 话:______________________________
与儿童之关系: □师生 □父子
□母子 □其他:______
目前口语能力:
完全无口语(一) □会仿说单字(二) □会主动说一些单字(三)
□会主动说一些合宜的短句(四) □口语能力与年龄相符合(五)
(填答者非家长时,以下资料请询问家长后勾选)
三岁前主要照顾者为:□父母 □祖父母等亲人 □保母 □其他
出生到三岁之间,是否有明显退步或退化的现象 □没有 □有,现象是
察觉有异状的年龄:约______岁
是否接受过鉴定:□是, □否(「否」者以下各题免填)
鉴定确切的年龄:约______岁 鉴定地点 (医院,学校等):___________
鉴定名为:
障碍程度:
自闭症 □智能障碍 □发展迟缓 □疑似自闭症 □其他,_________
轻度 □中度 □重度 □极重度 □不清楚
是否兼有其他障碍:
没有
□有(□视觉障碍 □听觉障碍 □智能障碍 □自闭症 □癫痫
□其他___________)
教育部特殊教育工作小组印
中华民国九十年十月
问卷内容
填表说明:1.请针对学生 (贵子弟)最近半年来的行为表现,在「总是如此;经常如此
;偶尔如此;从不如此」中圈选一项,「从不如此」右侧请勿填写.
2.务必请每一题都圈选,不要遗漏任何一题.
3.不需核计分数.

总
是
如
此
经
常
如
此
偶尔如此
从不如此
社会领域
沟通领域
行为领域
1.
会依照玩具(如,小车子,积木,海滩玩具等)的性质而有适当的玩法.-------------------------------------
0
1
2
3
□
2.
会拿自己的东西 (玩具) 给别的孩子玩.---------------
0
3
6
9
□
3.
喜欢自己原地打转,绕圈圈或前后摇晃.---------------
3
2
1
0
□
4.
会突然没有理由的哭,笑或发脾气.-------------------
3
2
1
0
□
5.
对生活作息或室内摆设的改变有强烈反应(如,打头,尖叫或咬人).---------------------------------------
3
2
1
0
□
6.
对某些事物有异於常人的特殊偏好.-------------------
6
4
2
0
□
7.
个人的内在能力中, 有某一方面特别突出的表现, 例如记忆,拼图或绘画.---------------------------------
3
2
1
0
□
8.
拿到任何玩具或物品,会坚持用相同的方式把玩(如,坚持排一直线或旋转等).-----------------------------
6
4
2
0
□
9.
对小动物感兴趣.-----------------------------------
0
2
4
6
□
10.
喜欢一个人独处或自己玩.---------------------------
6
4
2
0
□
11.
会看别的孩子怎麼玩而跟著玩.-----------------------
0
2
4
6
□
12.
别的孩子找他一起玩时,他会和他们玩.---------------
0
2
4
6
□
13.
会和年龄差不多大的孩子玩在一起.-------------------
0
3
6
9
□
14.
会主动要人跟他玩.---------------------------------
0
3
6
9
□
15.
和他说话的时候,他会看著你.-----------------------
0
2
4
6
□
16.
会有眼神空洞的现象.-------------------------------
6
4
2
0
□
17.
视线会和人接触.-----------------------------------
0
2
4
6
□
18.
对周遭的人感兴趣.---------------------------------
0
2
4
6
□
19.
能了解他人的手势,动作等肢体语言.-----------------
0
1
2
3
□
20.
会拿东西给老师,同学或家人看.---------------------
0
1
2
3
□
21.
外出时,会很容易就不见人影.-----------------------
3
2
1
0
□
小计:
总
是
如
此
经
常
如
此
偶尔如此
从不如此
社会领域
沟通领域
行为领域
22.
老师,同学或家人生病受伤时,他会表现出关心或担心的行为.---------------------------------------------
0
3
6
9
□
23.
会要人看他自己做好的事 (如画好的图,做好的拼图或作品等).--------------------------------------------
0
3
6
9
□
24.
看到新奇的东西时会很感兴趣.-----------------------
0
1
2
3
□
25.
会重覆不断地做出同样的动作,发出同样的声音或说同样的话.---------------------------------------------
9
6
3
0
□
26.
对声音有特别的反应(如,对某些声音很敏感,对某些声音则听而不闻).-----------------------------------
3
2
1
0
□
27.
在视觉方面有特别的反应(如,对某些东西非常敏感,对某些东西则视而不见).-----------------------------
3
2
1
0
□
28.
会重覆玩弄自己身体的某一部位.---------------------
3
2
1
0
□
29.
会没有目的的摇晃手,头或其他身体部位.-------------
3
2
1
0
□
30.
对味觉的反应特别敏感(如,严重的偏食).-----------
6
4
2
0
□
31.
玩的时候,玩法有变化.-----------------------------
0
3
6
9
□
32.
想要某样东西的时候,会拉大人的手去拿东西而不自己拿.-----------------------------------------------
3
2
1
0
□
33.
会玩一些角色扮演(如家家酒)的游戏.---------------
0
3
6
9
□
34.
当指一样东西或一件事情要他看或注意时,他会看(若只看指的人的手不算).-------------------------------
0
1
2
3
□
35.
对自己想要的东西会用嘴巴说出来.-------------------
0
3
6
9
□
36.
上课 (在家) 时会没有理由地随意走动.---------------
3
2
1
0
□
37.
不看书但用手翻弄图书或摸书且乐此不疲.-------------
3
2
1
0
□
38.
不易察觉危险状况 (如,站在栏杆旁或马路上).--------
3
2
1
0
□
39.
对童话故事或内容简单的故事情节的理解有困难.-------
9
6
3
0
□
40.
会体贴人,为人著想.-------------------------------
0
1
2
3
□

小计:
总
是
如
此
经
常
如
此
偶尔如此
从不如此
社会领域
沟通领域
行为领域
41.
开口说话时,只会重覆他人所说的话(仿说).---------
6
4
2
0
□
42.
会重覆说(或背诵)一些和当时场合无关的话.---------
6
4
2
0
□
43.
在和别人说话的时候,会接续别人的话题往下说.-------
0
3
6
9
□
44.
有需求的时候,只会重覆特定的语句,不会变换其他的表达方式.-------------------------------------------
6
4
2
0
□
*
45.
说话时听不懂或用错代名词(如,你,我,他).-------
9
6
3
0
□
46.
与人交谈时,只谈自己感兴趣的事情,而不理会他人的反应.-----------------------------------------------
9
6
3
0
□
*
47.
与人交谈时,听不懂别人的话.-----------------------
3
2
1
0
□
小计:
请检查每一题是否都已经圈选 谢谢您的填答.
计分与总结
计分说明:41-47题之计分,请参照问卷第一页口语能力计分:
口语能力一者,各题均以该题最高分计;
口语能力二,三者,有「*」题反向计分.
总分
社会领域
沟通领域
行为领域
得分
( )
( )
( )
( )
达第一切截分数
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
达第二切截分数
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
检核结果
□ 非自闭症
□ 疑似自闭症: □有可能
□极有可能
分 析 者:
服务单位:
电 话:
低年级检核表
以下参考计分说明