自闭儿保育手册 第一章
自闭儿的保育手册
作者梅津耕作（日本绮于大学教育学系教授）
第一章如何着手治疗教育
当你面对一个孩子，开始进行自闭儿的教育治疗时，与孩子建立关系的第一步时切记操之过急。因此首先来谈谈行为疗法重很重要的准备阶段、继续阶段、以及其间的阻碍因素等。
1、进入准备阶段
观察和记录的重要性
首先，对已经看习惯了的孩子行为，应该重新改变态度去观察。所谓改变时存乎内心，而不是以眼睛、表情、身体的活动夸张表现出来。将孩子行为的状况——什么行动？什么状况？在一定的时间内发生几次？——详细的记录下来。如果写“他不知为何难过，问他也只是一味的哭，安慰或者抱抱都没有用！”这样的记录方式是对无言语的孩子，只是母亲单方面的解释而已。还不如采用“现在和以往每周一次发生的情况一样，每天下午都发生，经常停一下，但想一想又开始哭，眼泪不多但声音很大。不知道他哭以前发生了什么事情，问他或抱他反而更厉害！”的记录方式，这比较能成为日后处理的参考的重要资料。象“今天孩子的一天很快乐”此类的叙述，的确能够反应孩子的生活现实，但为了治疗所作的观察记录，必须是具有参考价值的情报。
意义和客观性
“不知为什么事情伤心……”这是母前对无言语且问题行为多的孩子，所作的单方面感情的解释。表面上好象是将发生的事“客观”的记录下来，其实不然。这只是急着对自闭性障碍儿童的行为有所理解，而一一立即作出说明；或者只是站在一种心理分析的立场（带着有色眼光的看法），靠一定的解释方式，将孩子的行为振振有词的表现出来。这种心理分析的方式太完美化了，有时侯连我自己都情不自禁的采用这种方式。因为这样的分析可以直截了当的作出表面上的完美解释，看起来让人心安。
但是，值得注意的是这样的解释真实性如何？即使是真实的，在往后的治疗方式下，问题可以解决多少呢？以一贯的心理分析，将人的内心美化如一部推理小说，我们通常会追着推理的方向而感到兴奋，但要切记的是这和临床上的真实性是有所差异的。
行为分析、实验的操作
行为疗法并不会为了去理解行为意义而进行“无意义”的深层心理分析。而是着眼于任何状况均可观察出来，且较不易产生外在行为的误解，其行为记录的方式如下：
（1）孩子的行为
1．经常性的行为
2．何处发生？
3．何时发生？
4．次数（同一性质行为在10分钟频发生的次数？大则一小时或半天发生的次数）
5．动作的大小强弱？
6．以别人可一目了然的方式记录
（2）周围人的行为
1．何谁在一起？
2．谈什么？
3．动作、表情、态度如何？
（3）环境状况
1．在某一种行为之前发生了何事？
2．在行为发生中谁对他作了什么？
3．旁人对孩子的反应如何？
（4）一定期间的观察
以上事项至少以一周为主，必要时以周为单位继续观察。
这就是和心理分析相对的“行为分析”方法的重点。（2）项的2和3点，除非孩子本身或生活周围有会导致生命危险的问题行为，否则让他自己去自觉。由此，我们容易去追究何种行为在何种环境刺激下会发生？结果发现周围的言语对孩子的行为有极大影响——周围的言行复杂，孩子的行为变动亦大。孩子和家庭环境的的关系，就犹如船和湖一般是互动的。
将（1）和（3）的重点详细记录下来，可建立相当重要的思考提示。
以下是“实验的操作”，参考根据以上方法所有的记录，可使孩子的行为特征浮现出来。例如：孩子在一天种不断发生“啊！啊！”，有着独特的音调但无意义的声音，你发现似乎是在家中无事可作的时候发生频繁。而行为疗法就是要根据上述的记录和预测，来确定他的行为。也就是，什么样的刺激环境会产生某种行为，就故意造成环境来确定，这就是实验操作。
例如在扔球等学习状况，孩子在活动时发现“啊！啊！”频繁发生。这种情况经过几次的试验，在操作中大抵可以确定自己的想法，并可以下结论。对一个还不会说话的孩子，在治疗终结时作“洗洗手！”的指示，他会很快的到洗手台作出洗手的动作，看来他似乎听懂了话意（虽然无法发出声音，但有听的收受的语言）。但是，我们不能因此高兴的太早。在他下次受诊时，在非平常的治疗终结时作指示动作，而且不看他的脸，只是说“洗洗手”。过去的洗手动作是在治疗结束前，看着孩子的脸，指着洗手台说话，他是照着其它孩子的动作而作的，并加上治疗者的动作及惯性的时间，所以，他未必纯粹是收受语言（听懂）的影响。但是，如果在此种情况下叫他洗手，他就去洗了，表示他是真的听懂了！
象这样尽心治疗的孩子，或用各种提示帮助孩子突破学习的瓶径时，的确令人感到欣慰，但小心去确定他学会的程度也非常重要。
因为，要他一个人踏入社会，与人见面时能善意去面对与相处，如果需很多协助才能达成，则表示学习仍不充分。这就牵涉到专家们最近颇多议论的地方，关于自闭症障碍的特征的“过剩#p#分页标题#e#选择性”的问题。
关于“行为评定表”
我们设计了有关自闭儿童行为评定的一种心理检查。这并非一般家庭可简易使用的，但经过说明书的解释，仍颇有利用价值。现在有2种：其一是过去研究出来的精研式CLAC—II，对表现负责多样的自闭性障碍，根据此行为评定表中有限的条件和特征，仍能提供诊断上一般行为目测参考。以CLAC-II的方法，在行为治疗之初可显示患儿的问题症结所在及程度，因此可专作为行为疗法之用。
CLAC-II和III都由五阶段构成，也可籍了解儿童发展至摸个年龄的阶段。
无论如何，别让孩子的治疗教育缓慢下来，面对各种状况都以冷静的心，根据记录加以反省即可。这点对任何一种情况均很重要。
治疗目标行为的选择
现在应对什么样的行为作治疗教育呢？同样是自闭儿，但个人的问题都不相同。因此，有需要采用精研式CLAC—II或III来记录，这对行为疗法的治疗系统非常重要。现在分别来讨论以下问题：
1．人类的任何动作均很复杂——即使是一个发音、穿衣脱衣的动作也是一样。发出一个音，要受外来的刺激（有示范发音或动作指示，或是绘画、记号的指示），调整自己的发声器官，发出和示范相同的声音。过去有许多研究和教育者，她们主张发音或念文章是孩子会自己去强迫自己去作的，自然而然就学会，这是还在成长必经过程，无须分析的太仔细。但是实际上，自闭性障碍的困难就在此，对有障碍的孩子言，面对未经充分分析的复杂行为，如果无经验就会产生很大的障碍。因此，在基本态度上是与正常孩子有异的。越严重的障碍，就需对“复杂”的行为作更精密的分析。如果大人能对过去的“错误”方法，在学习课题中稍作修正，而周围的人能加以称赞和鼓励，对赞许或失望（犯错误时周围的反应）能加以区别的话，这孩子的生活才能开始进步。
2．行动是聚集各环节儿成的锁链——仔细观察其中之一环，不难发现是由更细的锁链所组成。
本段针对1的说法作详细解说。以障碍儿最大烦恼之一“大便的排泄”为例。
首先，是（1）要有排泄的体感，其次是（2）用“恩”等单语或动作的意志表达出来。（3）是走到厕所，（4）是脱裤子的动作，（5）是排泄，（6）善后处理，（7）是穿裤子，（8）是洗手等连续行为。依年龄及社会环境，连贯的动作越来越多。例如：在（3）和（4）之间，还要加入厕所门的开关。有很多小孩一关上厕所们就哭闹。此外，有一成人精神分裂症者为了恢复社会工作而先回到亲人旁，却因为经常不关厕所门而被赶出的例子。
3．如果其中之一环较弱，这锁就无功用——对于右边的（1）当事人应该有感觉。但有些小孩对排便感和情绪的动摇无法区分，因而表现出拒绝的态度，甚至生气、哭闹等。（2）是需要信号等的发声或语言的指示，有些小孩养成奇怪的习惯，一问就必否定回答。（3）有些小孩对场所的条件要求比生理的要求还要高。（4）至于直接脱裤的动作问题，有的到允许排泄的地方，但在脱裤以前无法忍住。所以治疗时的态度绝对要坚决。（5）尚未结束前不可在里面玩。有许多奇怪的学习结果，导致孩子乱丢卫生纸、拖鞋、或玩水等。（6）首先要学会一连串的做法，接近亲人允许的程度。有关（7）、（8）还可以想出许多问题点。因此无论在家中或是外出，要成功和适当的排泄完毕，就需要八个环节，而且环环相扣，没有问题。
4．采取何中目标行动作为锁链相当重要——首先要考虑构成锁链的环数够了吗？哪一环比较弱？缺少哪一环等问题。所以，大便排泄不出就大闹，或找适当的间隔给予服泻药以逃避问题，或经常用言语提醒他，而在上学前的忙碌时刻孩子为此大闹均为下策。应该选择有充分时间的回家后的时刻，而且掌握明确体感的餐后，养成他每日定时作马桶的习惯，但要形成体感也要注意食物的管理控制。如此一来，就无须一日上数次厕所，或在早晨外出前大闹，结果反而很严重。也许有人说“我不会为这个问题搞的天翻地覆，处理一下大便也没有什么大不了“，但是要清洁、卫生、且适应生活，大小便训练是重要的项目。前面提到，事情不是这么简单，只要改善问题行动之上，可改变亲子的世界，对其它的学习有的影响。
关于强化子
人的行为发生频率不同。行为在发生一次后，频率就会视个人所感受的刺激而增加或减少。改变频率的刺激，就是在行为后给予的“强化“。有这种刺激功能的，诸如食物、物、身体运动、场面、人物等。这些强化食物、强化身体运动等总称为“强化子”。对普通的孩子给予糖果或称赞，很容易使学习有所进展。但在对自闭儿实施行动疗法时，运用一次性强化子有时会产生反抗现象。但是，强化子确实有以下8点效果：
1．可使他面临困难课题。
2．加强孩子对正面、负面反应的注意力。
3．将原本对周围的漠然态度，转换为明显的区别态度。
4．完成了解是非善恶的能力。
5．能确定学习中的反应是否正确。
6．稳定小孩子逃避学习的心理。
7．维持学习时间。
8．具有在身体方面的生理意义。障碍度#p#分页标题#e#越大，其意义就越深。
一次性强化子的巧克力球、饼干、果汁等，并非当作点心，所以一次的数量要少。最重要的是选择对孩子最有效的。
强化子的管理有2方面：
在准备学习材料时，要防止他突然抢走。注意孩子的行为，避免他有“盗”的倾向。妨碍孩子学习的状况要刻意的避免，并且要有意制造能够几种注意力的有利状况。此外，强化子尽量不要在学习场所外使用，而要好好的管理。否则，会造成“你不给就算了，以后我高兴吃什么就吃什么”的高姿态。
关于一次性强化子的使用的偏见，就是“老师，用饵在钓”。所以，有以言语对孩子训练的倾向。在学习场合才用一次性强化子，容易造成“来，你说XX，说了就给你……”情形。而对不会用言语的孩子，不停用言语，并非一定就是温馨的包容。如此反而使患儿对环境的认知混淆。小孩越不懂，就要事先说明，而且示范和问话要简单易懂，有正反应后，则需要给予一次性或二次性的强化子，态度要明朗爽快。这和一般所谓的贿赂性质迥然不同。
记录用纸
如果是精研则必须记录用纸类，藉以整理孩子的治疗经过，收集有益的资料。但是在家中可以采用任何形式，可以准备有颜色的册子，分别将个位数加法的习题、手续（一次试行中，训练者出现几次刺激？一日试行几次？一日密集试行，或是分散在生活中？值得称赞的正面反应是什么？）以及错误的反应内容，使用什么强化子等都要详细的记录下来作为参考。最重要的是在有限的忍受及时间内，要留下对孩子的将来有帮助意义的记录。在遭遇困难要回首省视错误时才有迹可寻。
制造环境
要使学习课题发挥效果，需要整顿学习环境。
1．制造环境——进行自闭儿的治疗指导时也需要作家庭访问。因为，在训练时所作的课题回家后也需要继续进行，所以要直接了解其平常作功课的情形，以及每日的课题时什么？以便作为参考。在狭隘的居住环境中，孩子在起居室或客厅一面看电视一面学习的情形屡见不鲜。如此一来，平常就容易受周围刺激的自闭儿，更会显得心不在焉。因此，首先之务是关掉电视，将眼可见、手可及的东西收起来，特别是母亲座下来的背后，不要有吸引孩子注意的物景，而椅子的设计也不要让孩子容易跑走或躺下，以免造成不良的姿势。
所以，可以利用走廊的尽头作为孩子学习的场所，改为2面白墙，1面桌子，另一面是母亲的座位。自闭儿在宽广的场所不容易安静下来。即使坐在桌前，也喜欢找借口离开座位或是姿势不正。如果为了让他坐好而追他，徒然惹他厌恶，甚至成为追逐游戏。因此，与其以人力限制其行动，不如改为用物理的设计来限制。我们都知道孩子喜欢在狭隘的柜子或箱内游戏，其中一定有让孩子平静下来的因素，所以我们要制造这样的环境。因此，也就有了为集中注意力、学习或训练而设计的小屋子。这是可遮蔽多余刺激物的组合式学习用小屋，内部陈设分大人和小孩两室。
2．桌子和材料——为避免孩子分心，不让他做不必要的姿势或游戏是要领。就是与制造环境时一样，桌子上只放必要的材料，其它的东西暂时放在孩子的视线之外。当然要在准备教材时要避开孩子的视线，这是为了不导致还在预料之外的行动。关于他的双手运用有以下情况：用笔时，没有拿笔的手要压住纸做辅助动作；堆积积木时，一只手拿积木，另外一只手不要空着，要让他随时准备用上。但是自闭儿当一只手在活动时，会不知不觉受另外一只手无庸的动作干扰。象在写字时，另一只手会扯纸或碰另外一只手的铅笔，使得握法不正确。堆积木时，本来右手已经推出模型来，却被左手破坏。进餐时，右手拿筷子，却因乱动的左手而放掉。由此可见，他的双手无法协调，这时就要训练另外一只手，使之不会随意乱动。
3．示范的方法——示范要掌握简易原则。示范要和言语、动作相同的要领“小宝，乖乖听我说，我们现在开始学习。妈妈说[啊]，你也跟着说[啊]。”象这样太多复杂的声音，孩子很难专著上。作手势也以简单利落为宜，请参考十字路口交通指挥的手势。
其次是关于“间隔”的问题，我常让自闭儿母亲示范家庭学习状况，大多数都没有控制住时间。在我的印象中，觉得象是要发怒的狮子在短时间内运货车一般的马戏团。使他注意力集中，在情绪好的时候全部作完。还有配合对方的情绪，来决定课题的进行。其实，对好动、独语、问题行为多的孩子，要使他逐一完成课题，需要再考虑用其它处理方式。
原则上在学习期间要有10分钟的间隔，好让他在每一次试行期间回想此可以的意义。至于没有间隔而立刻进行问答的阶段使以后的事。
第三步则要考虑到如何具体表示教材内容。在眼睛看不见的抽象课题中加入容易了解的具体线索。例如，你吹气练习时可吹纸片或吹灭打火机的火，如此容易具体训练呼吸的方法和强度。
要使学习简单，要给予易懂的提示。如果孩子稍有了解，可再给予提示，小孩的注意力分散则徒然无功。因此，你要观察孩子的表情和态度。有的母亲拼命的再作记录，或者是脸朝下作准备，但是#p#分页标题#e#孩子脸朝外或心不在焉，你给予的任何刺激他都毫无反应。
所以要开始下一次试行时，先问他“准备好了吗”，要是他表示“好了”的态度，才继续下一个课题。
2、配合每日的学习
在每日进行进行学习课题中，要注意什么呢？
一贯的态度很重要
在行为疗法的持续中，根本态度非常重要。也就是说，家庭或学习课题要以一周为期间继续下去；如果小孩觉得不喜欢就停止，这之间会造成很大的差距。同样在进行课题，前者在进行课题，前者有明显的成果，后期在短期间内作过很多不同的变化，但孩子出年龄的增长外，其它毫无改变，因此就长期的眼光看，这两种看似并行的车子，其实是背道而弛的。
但也不能因此就死守一贯性。在我们的生活中有一定的变数，很多事采用一贯的方针是行不通的。例如，孩子会感冒、家人会有意外、或者和亲戚之间的交往以及学校方面都会有所改变，更遑论的是自闭儿，凡是都有可能是瞬息万变的。然而，做不到的事情想办法实行，和做不到就放弃，这两者之间差异是很大的。
观察经过
一个课题继续实行一周，正面反应会上升；但如果有偏颇或下降的心理不平衡，就需要检查。但是，如果稍有偏差，而仍有上升倾向，这课题要继续。因为孩子在遭遇学习的瓶径时，仍有突破这困难的可能性。如果这时就知难而退、宣告放弃的话，就永远无法体验到突破困难的成就感，而且会累积凡事半途而废的不满足经验。
在我们的生命中，充满着喜悦、怒、哀、乐、成功、失败的滋味，为何不让自闭的儿童面对这样的体验呢？我并不是说让她们和一般儿童一样，去面临各种挑战。然而，有许多治疗者、教育者、父母让自闭儿在太多的帮助下面临挑战，这样如何使她们具备解决困难的能力呢？让孩子们体验一下突破困境的喜悦吧！
而这道瓶径是否太过于困难？也唯有尝试过才知道，可以以一定期间的学习经过作为行为准则。
其次是维持一贯性。在周围会有不负责任的议论者。例如，有人反对你的做法，或认为小孩很可怜等等。所以你必须了解这个课题是符合什么目的设定的？当正面反应达到百分之百的程度时应做什么？还有没有比这课题更好的方法？唯有彻底了解，才能贯彻自己的原则。
第三是将这样的论点放在孩子的行为疗法中思考，否则会乱加组合，以为做多了就好。例如：在这里接受行为治疗，又悄悄的到另外的一种方式的指导团体中。所以，与这孩子接触的人，要了解孩子的全部的生活内容，且要互相理解配合才行。
关于这点要亲人坦率的说明，如果还无法取得协调，就应作出决定性的选择。例如：孩子生病找医生看病，拿了五日份的药，经过数日后又受到他人的推荐，找另一位医生看病。然后，又绝口不提这档事，而在两边接受治疗，这是相当危险的行为。而在心理治疗这方面，不良影响不会马上出现，所以这问题相当普遍。要预防这点，则有赖贤明的父母从泛滥的资讯中，选择出正确适当的意见。
