自闭儿保育手册 第二章
作者梅津耕作（日本绮于大学教育学系教授）
自闭儿保育手册第二章
第一章课题学习的实务
2-1 养成最基本的生活习惯
过去，作为这方面的指导的先生或亲人的态度都是“绝对不要勉强要他做，等待自然学会的时机最重要。如果一味的强迫，是会引发亲子关系的问题，甚至压抑了他的自动性。”但是，经过长年积累的经验，我们知道这样的想法是不负责的。
在精研的CLAC-III中有几项自闭儿的检查结果，和普通儿的做比较。发现一般的儿童有关生活习惯方面随着年龄逐渐增长，但自闭儿却无此现象。也就是，一般儿童的各方面会随着年龄而增长；但是自闭儿在写字、念书等学习课题，都需要积极的治疗教育体系来协助。
尤其是自闭儿中，有些有极端的偏食、拒食，或者是奇怪的排泄习惯，这些对孩子的将来均有很大的影响，所以最好能早期（在习惯固定之前）获得解决。
另一方面，事实上有些母亲认为“用尽各种方法都无法解决，是不是时间到了，自然就会了”因而干脆放弃，对自闭儿这方面的指导，困难在于只是不容易被吸收、缺乏保持、或是维持习惯后对变化有强烈反抗，这些有时会引发恐惧的状态。由于过去对这些行为缺乏理论基础，加上临床经验的不足，所以能有自信的指导的家长并不多。因此，专家或亲人只能朝肌肤的接触，以及智能的启发方面去努力。
此外，开始积极的指导时，会遭遇很多困难，这是事实，但只要以坚定的一贯态度来指导，会比想象中更容易进行，甚至连奇特而顽固的习惯都能克服。她们一旦调整适当的习惯后，一切就会很顺利，仿佛就几个月前就养成习惯一般。
这方面的指导，大部分要比其它学习课题预先进行，而且其成果是显而易见的。只要效果出现，从事孩子治疗的人就会有解决其它课题的信心。有些孩子偏差的‘恶习已积累数年以上，亲人也对这些特异的习惯见怪不怪了。在这情形下，如果亲人的态度没有充分转换，就无法得到预期的效果，甚至对孩子的整体治疗都会失败。就是，亲人要为孩子的将来考虑，好好的检讨现在的应对方式。而态度的转变不仅是母亲，其它家人要一致，否则就无效。
1．养成饮食的习惯
最基本的是独立行动，这也是顺应社会的基本行为之一。也就是将食物放入口中，到吞噬食物开始，一直到与人共餐的礼仪都应养成良好的习惯。障碍儿并不可按自己高兴来进食，以后仍需遵守家庭规则、学校规则，以至于社会规则，因此这项指标对孩子的将来会有长远的影响。
饮食态度
事实上，不爱吃正餐，又随心所欲到处走动吃东西的孩子不在少数。有的孩子只能在餐桌前座一下，然后就到处走动。或是分不清楚彼此的东西而随便吃、或是经常的开冰箱拿食物吃，对这样的孩子要训练他在生活中有一定的饮食时间及习惯，也就是，不让孩子的一日松散，而以饮食时间为中心，使生活有周期。
因此，首先要做的是不让孩子随时无限制的饮食，而要给予物理性的控制。例如，在饮食时间外，不让他吃东西。如此一来，就不能买多余的食物，只能买一日份，此外，保管也需要注意。而在初期有必要将冰箱锁起来。
而且，只有在饮食的时间内才能把食物放在餐桌上。这种情形，让孩子集中注意在饮食上格外重要，所以在他的座位上不能看到电视或玩具，最好餐桌的们或窗户能关上是最理想的环境。
此外，有些孩子并不是要看电视，但整天都开着电视，否则就浑身不舒服，要用餐时也不关掉。这时，如果电视在餐厅就要移到其它地方，不然就使电视和插座之间非用延长线不可，在用餐时延长线收起来。有的孩子因而发脾气或呈反应过度，但大人们应以养成他良好的生活习惯为要，毅然的坚持一贯的态度。
此外，孩子的座位也需要研究一番。对好动的孩子，等他站起来才去追回，每次都如法炮制就会失去效果。所以，孩子的座位尽量靠墙，或是外侧为母亲的位置，这样可阻止孩子的战立。也就是不用言语喝止，而用物理性的限制。在他想站起来的瞬间，对他说“坐下”或“把XX吃掉”也可以有效制止。总之，要预防他站起来，使他长时间久坐。
因此，食物的量不要一次性都给予，以免孩子厌烦，拖拖拉拉的结束。而应分2-3次给他，并在每次配合“好孩子”、“好棒”的简单称赞语。这样的话，可以集中孩子的注意力，为了造成称赞的机会，孩子的饮食时间就会加快，最重要是培养孩子的成就感以及完成感的经验。
谈到饮食指导，很多人都简单以斥责激励、打骂等体罚来训练，其实这是错误的方法。使用这方法来促成适当的行动，不仅会使饮食本身不愉快，还会造成负面的影响。因为，最后的目标使要孩子自动和家人及同伴在一起愉快进餐，所以不应采用强制的体罚训练，造成暂时性的效果。
实行前述方法，在初期会有及回站起来的情形。这时，例如有2次（因以孩子的状况而决定）站立，就只要以“乖，坐下”，“好好坐着“等简单的指示，或迁着他的手让他坐下。但是如果有3次的站立动作，就将他桌子上的食物全部收起来，要他作#p#分页标题#e#好，并告诉他”你吃好了？！“（绝对不责骂，但要面无表情），而且，直到下一次用餐时间绝对不给予点心（水少些）。如此一来，没吃完就离席的行动与其结果相结合，加上在饮食上被限制，就会产生生理的饥饿，于是对食物有强烈的期望，使得指导的结果更佳。
此外，离席行道可以依靠坐定行动来减少。所以，可在课题学些的初期倒入猜谜等动作性课题，形成学习能态（就是让他作好或集中注意力），饮食中的坐定行动就可逐渐改善。
饮食技巧的训练，基本上和一般儿童相同。从用手抓开始，到使用筷子时一直进行，而对自闭儿应特别其注意力集中差及奇特的习惯等问题。例如：象握铅笔一样的使力情形，不是很强就是很弱，拿筷子时总是心不在焉，一下子就放手。
练习使用汤匙或筷子时，小孩先握筷子，母亲在握着他的手，让他感觉动作的存在。然后，母亲的手力逐渐放松，最后让孩子自己使用汤匙或筷子。
此时，如果母亲自始至终都全力帮助孩子，孩子就会完全依赖，不在独立。反之，要是孩子的技巧还没有熟练，协助就减弱，会使孩子有挫折感，学习的欲望就减低。因此，这两方面必须把握的十分恰当。
此对极端不灵活或注意力无法集中在手上的孩子，要先用汤匙或筷子，再转移到另外的餐具（大小要逐渐改变），渐渐的练习对以后细微的手动作较有帮助。在开始练习汤匙或筷子之外，必须做些形状或大小容易夹起来的食物。在练习中还有用手抓的时候立刻要求停止。而不要浪费时间去责骂，因为如此不但会使饮食情绪不佳，对技巧的训练更无济于事。如果，他能够熟练的使用汤匙或筷子，则要好好的称赞他。另外，要他经常保持双手干净，脏了一定要洗。在他用手抓之前，说“不可以“
来喝止也有效果，已经用手抓了就无效了，此时就必须采用前述的方法才有效。
改善极端的偏食
在自闭儿中，有的会直接食用咖喱粉或番茄酱，或是只吃炸虾的尾巴，还有只吃苹果皮等其它障碍儿绝无仅有的奇特偏食习惯。同时，有很多大人为纠正孩子奇特的习惯，而使尽了浑身解数仍无法改善。
要改变这些习惯，首要之务是改变亲人的态度。也就是需调整“孩子喜欢吃什么就好“或”根本改不过来“等态度。在饮食训练之初，可能会有拒食、闹别扭等严重的情形。如果在这时期，母亲的态度有所动摇，必定无法期待好好的成果。我们称亲人的这种动摇态度为”钟摆现象“，为人父母尤其应该注意这一点。
尤其是对孩子在学校会吃，在家中不肯吃的现象，亲人就必须反省自己的态度。如果家人有人反对指导方针，也会因而使治疗中断。
决定开始治疗偏食，首先要记录一日孩子的行为，连续1-2周。例如：饮食时间如何？点心如何？游戏或睡眠如何等，光是靠记忆是无法掌握情报的。实际上，我有很多记录和自闭儿亲人的印象差距甚远。有的亲人常抱怨孩子不吃正餐，其实关键在于常在正餐外给予孩子太多的零食。
偏食严重或正餐吃不多的孩子，通常都能轻易得到一袋零食，或可随心所欲的开冰箱取食物，这样是永远不会改善的。首先，要对他随心所欲的取食及吃零食要加以控制。例如，一个不拿整袋的零食就会发脾气。开始时他也许会苦闹，而大人要用器皿盛一定量的东西，其它的藏起来不让他看见。此外，也不允许他边走边吃。而训练者必须适应他的年龄，否则，当他和其它孩子相处时，会产生新的压力和负担。
由于得不到整袋的零食而大哭大闹时，就将盛在器皿里的点心等收起来，不理会他。等他停止哭泣时，才将零食给他。切务因孩子哭闹就给他，这样反而会让孩子学会以哭闹为武器。所以，一定要等他停止哭泣（适当行为），才给他零食。
有的母亲会特别为不爱吃饭的孩子做很多菜，一旦治疗开始就要避免如此。首先要将食物分成3-4份，每次只给他一勺的饭量（根据阶段而改变）。当孩子把第一勺饭菜吃光时，就要赞赏：“好厉害“，然后把第二份的菜和一勺饭拿出来。如果他不吃饭，其余的菜也不要给他，告诉他：”好了？不吃啦？“，假如这方法进行顺利，一次的饭量可增加。有些特殊的例子，可能要从5-6粒饭开始。
这种分配菜的方式，只对光吃菜，或者要浇很多海带酱才吃的孩子用应用。也就是，1/3的饭加海带酱，下个1/3的就不加海带酱，或是每次加的分量减少，最后是有时让他吃白饭。
此训练的要点是以小目标的一一达成的程序来完成。而且，昨日可做的，在今日也必定可以达成，最重要的是这种一贯的态度。
例如：对不吃面包的孩子，在开始训练时，可以使用孩子喜欢的果酱。也就是，在一片面包上涂厚厚的果酱，吃完一片再给第二片，然后逐步加大面包，同时减少果酱的量。
其次，谈谈社会的模仿，简单言之，就是孩子不吃的东西，大人和其它孩子要表现出很好吃的样子。孩子可从模仿行为中学习良好的饮食习惯。
例如，喝水不用杯子，只用汤匙或奶瓶的孩子，首先让在炎热的室外玩耍（使需要水分的动因增大），到了他口渴的适当时机，用杯子装他喜欢的饮料#p#分页标题#e#交给他。此时，孩子不高兴喝的话，治疗者就要在孩子面前喝掉饮料。之后，每隔5分钟将用杯子装同样量的饮料给他，在这样的情形下，数日后，孩子就会用杯子喝饮料了。而且以后，任何饮料都可以用杯子喝。
我们常听说对孩子不停的要他“吃吧，吃吧“，或是强迫将食物塞到孩子口中的例子。其实，应该采用前述的方法，孩子不吃时就默默的将食物收起来，同时也应顾及饮食时间和周围气氛。
要进行上述的饮食训练，治疗者除了做小阶段的训练程序外，还要注意控制孩子的整体生活，并和其他亲人的保护心情充分配合。
偏食只要短期住院治疗即可消除，离开亲人和别人和宿也能获得改善。此外，象自闭儿这种奇怪的偏食，是否因味觉异常就不得而知了，但是只要对准饮食行动直接控制就有可能改变。因此，最好尽早训练孩子养成正常的餐饮习惯。除此之外，让他参加学校的营养午餐，或是在家中帮忙排餐具或收拾也很重要。
2、训练排泄的习惯
一般的儿童，到了四岁大多会养成排尿的习惯，在5岁以前会使用卫生纸擦屁股。然而，自闭儿不容易养成排尿或排便的习惯，有时会固执于奇怪的习惯，是对社会适应造成妨碍的主要因素。
最近经常有10多岁的孩子还会排泄在裤子钟，因担心明年的毕业旅行而求诊断的例子。这些母亲在学习指导方面都经过长久努力，但觉得排泄习惯会随着年龄增长是会解决的，或者觉得困难重重而一再拖延解决的机会，结果，造成这种尴尬的情形，因此，我们认为排泄习惯的指导在原则上应比其它的学习课题来得提早。
首先，在训练开始之前，无论是排尿或者是排便，甚至奇怪的行为问题，都要仔细的记录下来，如此才能知道要孩子上厕所的适当时机，并且可以了解孩子进步的情形，拟订应付行为问题的方法才会有效。
而训练的目标不单纯是排尿或排便。因为从开始到结束是由每一个复杂行为所连贯起来的。从排泄的体感、走到厕所、脱裤子、排泄、善后处理、洗手等连贯性动作都要训练孩子能一连贯完成。
关于排尿
将白天不用尿片的排尿时间记录下来，大约连续一周。此时最重要的是配合排尿的记录，也写下孩子的生活计划。这样，不仅可以了解时间的安排，还可掌握孩子的生活周期。因为，每日的生活周期不同，就很难培养习惯。为了容易学习起见，调整生活周期相当重要。
通常一岁半的孩子大约可以忍受2个小时左右的尿意。但是，自闭儿约1个小时就要排尿的情形不少。对这样孩子的指导，首先要看好时间带到厕所，大约是1-2小时。同时考虑饮食时间，来决定时刻。到了可顺利上册说排尿时（80%左右的成绩），逐渐延长5分钟、10分钟、20分钟等。目的就是要减少排尿次数，使生活周期固定下来。
要使孩子在适当的时间到厕所排泄，最重要使让他了解一些暗示的形态。例如：“微笑”、“好棒”等称赞语、轻拍肩膀，或是食物或零食等的鼓励都是有明显效果的方法。相反的，失败时不要怒加斥责，而应让他自己脱下裤子，到柜内取出新裤子穿上，这种惩罚有效果，此时母亲不可有笑脸，最好面无表情。
当孩子有进步时，母亲不需要再牵手带他，而应改变指导方式，让孩子知道上厕所。因此，在时间距离逐步加长的阶段，也要慢慢减弱上厕所的诱导。试着在手牵到中途就放开，让他自己上厕所，或和他同行并告诉他。
有的母亲观察孩子，发现孩子想上厕所前会走到角落，或有拉裤子的动作。有类似的动作时，则如上述牵到中途，向他指明厕所的方向，或者是告诉他“上厕所”等轻微的指示。
1、在厕所的一步远前，告诉他“上厕所”
2、距离厕所2-3尺前，母亲得停止脚步叫孩子去。
3、指着厕所得方向，给予轻微得言语指示。
4、给予提示，让孩子发现应该要上厕所了。
这种情形得目的是让孩子独立上厕所，所以言语或动作得帮助要尽早结束。如果不断重复相同得形式，就不易养成自己上厕所得习惯。
另外，对不想入厕所或有恐慌感得孩子，要养成他规则排泄得习惯，则需要开始进入厕所得练习。
1、母亲跟着孩子到厕所前。
2、母亲去开厕所的门。
3、母亲跟着孩子进去，数数到10就出来。
4、看着孩子坐到便器上（逐渐延长坐便器的时间）
5、让他坐在马桶上排泄（3-5分钟）。排不出则让他出去洗手，过20-30分钟再度去厕所。
假如不愿意同母亲一起去厕所，则有以下的做法。
1、陪孩子进入厕所，打开门。
2、门打开，站在稍远一步的位置（因为有些小孩子会紧抓住母亲不放，此时可以用手轻拍孩子的头）
3、站在门外侧，门半掩。
4、门半掩，母亲远离一点（适度的距离，保持说话效果）
5、门关起的时间逐步延长。
当母亲离开厕所门，孩子就走出厕所时，给予安慰是最重要的。
尿床
有些小孩子在夜间有尿床的问题。如果频频上厕所，通常是缺乏强烈尿意就排尿，而膀胱所积累的尿肯定也不很多。所以，有尿频毛病的孩子，不要马上让他去厕所，慢慢的让他学忍耐是最重要的。尤#p#分页标题#e#其时针对上课时会频频上厕所的问题行为，这方法非常有效。
所谓尿床，就是膀胱有一定量的尿，在睡眠状态下，膀胱扩弱肌放松的情形，因此，要学会在膀胱感觉压力时，抑制扩弱肌的放松，能上厕所排泄的习惯。通常时利用膀胱压机器，让他醒过来，但这种机器对自闭儿反而是种障碍。最佳方法是看好时间带他上厕所。最重要的是在他尿床后，别让他处于湿漉漉的状态，一旦发现就必须让他醒过来，带他去厕所。其用意是不让孩子习惯湿漉漉的不舒服的状态，而养成夜间尿床的习惯。
我常遇到不再尿床的自闭儿，但在白天却不能上厕所排便，而喜欢在阳台上或屋檐下解决。甚至，有8岁的孩子还经常排泄在裤中的问题。
举例说明，11岁的男孩排尿会上厕所，但排便则无论刮风下雨一定要在屋檐下才行。有时参加团体活动，连续忍受2-3天后，一下车就奔回家，在平常的地方蹲下就地解决。象这种情形，孩子学习偏差的习惯，必须研究适当的行为再学习。
只要选择正确的时间，让他坐在马桶上，即使不排便也无妨。利用数数或沙漏的视觉效应作为辅助，也可延长坐马桶的时间。另一方面，在他经常排便的地方放置重物，在物理上造成他无法排便的状况。象这种情形，一旦他养成了在厕所排便的习惯后，以后的学习就会很顺利。
对会拉在裤子中的孩子的指导，最好避开忙碌的早上，而在空闲的晚餐后让他坐马桶。而且，要逐渐的增长他坐马桶的时间，此时让他揉肚子或用力有帮助。此外，有事前动作时要马上让他去厕所，做法和排尿时相同。排便行为可独自完成后，就让时间从晚上调整到早上，尽可能在短时间内做到，而最重要的是让孩子拥有适当的生活周期。
卫生纸的使用法
叫孩子扯断卫生纸并不困难。但是，有的孩子会从纸卷上拉出很多卫生纸，此时则有必要叫孩子如何折叠适量的卫生纸。
然而要教他擦静屁股则相当困难。所以，教法避免口头说明，抓着孩子的手重复做几次动作，使他熟悉这行动的形态。将会有很大的效果。
