注意力障碍全面大揭密
注意力不仅是所有学习活动必须具备的条件，而且也是所有学习效率低下和学习困难的共同表现。目前，在这个领域存在着一些混乱，一方面，有些家长和教师具有夸大注意力障碍的倾向，如动不动就把学习不好的学生称为多动症，让他们去看医生。他们不是具体分析注意力不集中于听课和学习的后面的心理机制和原因，而是偏面强调注意力。导致注意力成为一个标签。另一方面，有些教育者则对注意力障碍很不重视，认为小孩子注意力不集中是天经地义的，长大了就自然好转了。这两种倾向都是不正确的。本期文章，我们特请北京师范大学心理学系教授、北京中小学生心理教育咨询中心主任，刘翔平博士专门就这个问题进行解答。
一、李博、张绪和吕萌：三个注意力不集中的儿童
李博是一个四年级的男生，从上小学的那一天起，他的父母就没消停过。老师三天二头找家长，反映李博的上课纪律问题。原来，李博上课总是搞小动作，打扰其他同学。他不是在老师写黑板时离开座位，就是叠小飞机乱扔。老师每天不知批评他多少次，可就是不见效。有一次老师威胁他，如果上课再捣乱，就开除他，他倒是安静了两天，可就是这两天，他也不听课，玩铅笔、橡皮，实在没有可玩的，就玩自己的手指头。老师把家长找来，说这孩子可能有多动症，让家长带着孩子去医院检查，可医生查过了脑电波，说没有发现什么异常。李博的父母都是大学毕业，据他们反映，李博脑子聪明，没发现理解能力的困难，对一般事物反应灵敏，如果家长说什么事情，他都能恰当地接话茬。但他在家做作业极为拖拉，边写边玩，一点作业能写到晚上11点多钟。另外，李博小时候就有急燥的毛病，什么事情如果不随他的愿，就会闹个不停。老师担心，他这样下去，学习成绩会落后。
张绪是一个一年级的儿童，家长介绍说，三岁前他很正常，小时候很爱笑，大家都很喜欢他。谁知道，自从上了幼儿园后，他变了一个样。他不象别人那样安静而专注地听老师讲话，每当班级集体活动时，他总是傍若无人似地站起来四周探望，如果他听懂了老师的问题，就会不举手脱口而出，不时还答非所问，经常逗得同学大笑。老师很恼火，但又实在没有什么好办法。到了幼儿园大班，张绪倒是很爱学习，可什么活动都坚持不下来。画画儿班只去一个星期就说没意思了，家长又给他报了武术班，可老师说他只听了十分钟就不耐烦了，也没学成。张绪虽然不断要学这学那可没有一件事是善始善终的。原来他无法对一件事情集中精力，所以什么事情都做不长久。
吕萌是一个8岁的女孩子，今年二年级。她不象前两个男孩子那样上课破坏纪律，但老师反映，上课时她坐在椅子上不知想什么。看上去，她很安静，但实际上她根本就没听课。当老师叫她回答问题时，她总是像从梦中醒来似说＂什么？＂逗得同学们哈哈大笑。
上述三个儿童尽管行为不完全相同，但他们都有一个共同之处:即上课不能集中注意力，不能有计划、有步骤地完成家庭作业，行为冲动或多动等毛病。我们把这种以注意力缺损、多动和冲动为核心的障碍，叫做注意缺损多动障碍（英文缩写为ＡＤＨＤ），有时也称之注意力障碍（ＡＤＤ）。这种障碍是学习的＂杀手＂，它使学生因为不能忍受学习的枯燥而自暴自弃，也会使学生的学习效率大大下降。
二、注意力障碍的五种行为表现
（1）注意力缺损人的注意力可以分为主动注意和被动注意，主动注意是有意图地将注意力集中在解决问题方面，需要克服干扰，付出心理努力；被动注意是与学习任务无关的刺激引起的自发反应，如将将注意本能地转向外面的声音。注意力有缺陷的儿童主要表现为主动注意功能极差，难以根据一定的任务和要求自觉地把注意力集中在某项活动或任务上。另一方面又表现出被动注意功能相对亢进，非常易于被外界任何细小变化所吸引，将注意力转向无关事物。上课时他们不能专心听讲，东张西望，因而对老师的讲解和布置的作业听不清楚，不按照要求按时完成作业。做作业时，常遗漏、出错，，常丢三落四，丢失与学习有关的重要东西。，他们往往明知应该专心听讲，却控制不住自己，致使学习上缺乏恒心、成绩不佳。
（2）多动这类儿童不分场合，特别好动。在课堂上，经常扭动身体，无故离开座位，动立不安，极不安宁。他们不停地做小动作，用小刀或笔乱刻乱画。玩铅笔、纸片、指甲，甚至敲桌子、吹口哨、大声尖叫。还有的做鬼脸，逗同学发笑。他们课间在教室里乱跑乱动。放学后，也到处奔跑活动不停。在家里，时常翻箱倒柜，把房间弄得乱七八糟。就连晚上睡觉时，也好来回翻动，睡不安稳。有的儿童还有些不良的习惯性动作如眨眼、咬指甲等。他们常常是健谈的，他们的高水平的精力旺盛和经常性的热情常常不分场合的，令人觉得唐突和无所适从。正常儿童也可能喜爱运动，但他们的运动是有目标的，体现了很好的运动水平。而多动儿童的运动是任意的、无组织的、缺乏目标性。他们尤其在按照其他人的希望和要求调节自己的行动方面有困难。此外，他们动作虽多，但极不协调，运动水平通常较差。走路或奔跑时常摔跤，做操姿势不正确、不协调。扣衣扣、系鞋带时，动作笨拙。
当然，至少有10—15%的注意力障碍儿童活动不多,特别是女孩子。她们上课时，从外表看来很安静，两眼盯着黑板，一动不动，实际上思想却在“开小差”。此外注意力缺损多动障碍儿童也并不是任何环境场合都显示出多动。如有一部分儿童在新奇陌生的环境中，在大人“一对一”的场合下，如在医生面前或严父面前，多动行为有所减轻。
另外，部分注意力缺损多动儿童到青春期后，多动行为会减少或消失。但学习时的注意力不集中和行为冲动并没有减少。
（3）冲动此障碍儿童往往行动之前缺乏思考，难以在做出某一行动前思考其行为的后果。同样，他们也不对自己的过去行为进行反思，很好地从经验中学习。虽然他们也可以很明确地意识到一些规则，要求及其道理，但在任何实际活动中，都不能控制自己的行动。在教室里，冲动行为表现为脱口而出，打断别人的谈话，不等老师说完问题，就抢着说出答案。在游戏或集体活动中，难以等待轮流。排队时，插到队伍的前面。这样的急切行为不是敌意的，带有攻击性的，而是不由自主的，不能自控的行为。
（4）唤醒不足这些儿童并不总是精力充沛的，他们对于游戏能够长时间地投入，但对学习活动则表现出倦怠、懒散，常常半途而废，虎头蛇尾。也许是游戏耗费了过多的精力的缘故。越是需要克服干扰、战胜困难的活动，他们越是容易疲倦，在这些事物上他们经常是拖拉的，边做边玩，不紧凑，对目标明确的活动表现出冷漠、欠积极主动，有气无力，无精打采，而他们行动的懒散和不适应似乎常常不是有意的。
（5）角色管理失控行为由于情绪不稳定，缺乏克制力的一个必然后果就是不能适应学样生活，在学校中，他们往往表现得较幼稚、任性，他们要什么立刻就得满足，一不顺心就发脾气，摔东西。对挫折忍受能力较差，经常哭闹。在教室里，常违反纪律，对老师的要求不服从，与其争辩。在家里和游戏中，他们不善于与人合作，在和同伴交往时，不讲礼貌，说脏话，责怪别人，不谦让，所以没人喜欢与他们相处。
三、多动还是自我控制功能落后
注意力缺损多动障碍在我国一直被叫做多动症，这个译法多少有些不准确。大约在60－70年代，人们更注重的是本障碍的多动方面。我国学者正是由于在80年代初开始了解此障碍，才将此障碍译为多动症的，随后多动症成为一个流行甚广的概念。其实，多动是一个比较模糊的概念，动到什么程度为多动？有些多动的儿童上课却能认真听讲，他们可以一心二用。在临床上，多动概念并不能全面解释儿童的学习表现。
另外教育工作者需要能够有利于教育矫正的理论，并且70年代后，学习障碍的研究也开始向教育靠近。这些都促使研究者们开始注重从注意力缺损和冲动控制角度来规定此障碍。认为注意力缺损和冲动控制比活动水平更容易测量。道格拉斯建议用行为描述的术语研究障碍儿童，如不能安静地学习,视、听的冲动,不能保持注意和唤醒水平不足等。而保持注意和难以控制冲动，是造成多动的原因所在。
正因为如此，后来美国的《精神障碍的诊断和统计手册》（第二版）取消了“儿童期活动过度反应”这一概念，并规定了注意力缺损多动障碍的三个要素：即难以集中注意力，冲动和过度活动。而1987年出版的《精神障碍的诊断和统计手册》（第三版）将此障碍定义为：“注意力缺损多动障碍”，并判定了相应的诊断标准。目前，医学界和教育界都把此症叫做＂注意力缺损多动障碍＂。
其实，注意力缺损多动障碍可能是表面现象，此症远人们想象得更为复杂，进入90年代，研究者更重视的是自我控制和行为抑制缺陷，认为儿童自我控制能力落后是根本原因，因此建议将注意力缺损多动障碍定义为“自我调节障碍”（Self--RegulatoryDisorder）。
一些家长经常问这样的问题:＂有的教师说，注意力障碍儿童应当在游戏和玩的时候也表现出注意力不集中，可我的孩子看电视或玩游戏机时候，注意力特别集中，只是一到学习就注意力不集中了，这是真正的注意力障碍吗？如果是注意力问题，为什么在玩的时候或者在孩子感兴趣的活动，孩子却能专心致致呢！＂过去，人们认为，注意力有问题的孩子应当是在所有的活动包括游戏中也是注意力不能集中和保持的，但随着人们对这一障碍的认识，人们的看法有所改变。现在，专家越来越认识到，注意力障碍主要表现在学习方面。假定在游戏中，我们观察两个孩子，其中一个是注意力障碍的，另一个是正常的，我们就会发现两个人在玩游戏时差别不大，作为孩子他们都会很兴奋和投入，也很快乐。但如果面对枯燥的学习任务，两者就表现出明显的不同了。正常的孩子似乎对学习不那么反感，能够按照要求完成作业；而障碍儿童则拖拉、磨蹭，效率低下。他们只是在学习时注意力不能集中，也就是说，如果某一活动是符合儿童兴趣或需要的，他们就不会存在注意力问题。而且这些孩子对于自己感兴趣的活动可能比其他正常孩子更为投入和痴迷，更难以克制自己的迷恋。
这一事实表明，此症的关键不在于注意力过程的缺损，而是人的自我控制能力低下和自我管理的缺陷。正如美国研究注意力缺损多动障碍的著名学者巴克利所言：注意力缺陷只是表面现象，背后的机制是儿童不能抑制自己的行为，不能自控。
我们知道，在人的心理活动中，注意力不是一个独立的心理过程，它附属于某一心理过程。当我们说某人的注意力集中时，仅仅指他对某一个事物的集中。从这个意义上，人不能没有注意力，人无论做什么都有注意力。一个上课不听讲的孩子，也是有注意力的，只不过他的注意力不集中在老师身上，而是集中在自己的手指上或窗外的某一事物上，如果他什么也没有做的话，那么，他的注意力就是集中在头脑中的幻想上。总之，他是一个有注意力的人。只是他没有按照老师的要求把注意力放在学习上。
看来，注意力集中与否是一个看问题的角度的问题，你认为孩子注意力不集中，这只是就你对他的要求和他需要完成的任务而言的，而在孩子看来，他的注意力已经集中了，但没集中到家长和老师的要求的任务上。难怪我们经常把这些注意力不集中的孩子说成是不听话的，难以管教的，他们只是我行我素，不按照大人的要求去做。
美国学者巴克利认为，抑制反应功能的发展性落后造成了儿童自我控制缺陷。人的大脑神经接受刺激产生必要的兴奋，但与此同时，也要产生抑制,即抑制其他不必要的兴奋。＂哪里有兴奋，哪里就有抑制#p#分页标题#e#。＂如果我们不能有效地抑制自己的行为反应，我们的大脑就像一个发了疯的钢琴，胡乱演奏。这种抑制是我们有做计划和思考问题的前提。注意力障碍儿童在接受刺激后，不能适当地抑制或延迟自己的反应，而是倾向于立即做出反应，如观察一个数学题，他们没读完题就开始反应，结果自然有误差。
游戏与学习的一个最大不同就是前者能够带来立即的快乐满足，而学习造成的满足是将来的。玩游戏是人的本能，不需要预见，而学习则需要预见。游戏只需要人们按照现有快乐去做，争取更多的快乐，而学习则需要计划与策划，要不断地向自己提出问题并解决问题。总之，游戏不需要自我控制，而学习需要自我控制。
研究表明，注意力缺损多动障碍儿童的抗拒诱惑的能力低于正常儿童，一项研究考查了69名被诊断为注意力障碍的儿童和43名正常儿童，让他们先玩一种玩具，然后告诉他们当老师出去时不许碰这些玩具，然后老师出去三分钟。在单向玻璃扣的观察记录儿童的行为，观察的指标为儿童能延迟多长时间才触碰这些玩具和触碰玩具的次数。结果发现，注意力障碍儿童中平均触碰玩具的时间比正常儿童快35％。，而他们触碰玩具的次数为正常儿童的两倍。正常组的儿童能够使用一些延迟满足的策略来控制自己，如对玩具说话，数一数有多少玩具等。而注意力障碍组的儿童没有这样的策略。
此外，注意力障碍儿童的抗干扰能力也低于正常儿童。有这样一实验：让儿童对颜色和颜色的命名进行快速联想。首先，让儿童辨认小方块的色彩，这些方块按照一定顺序排列起来。然后，让儿童读出印在黑墨水上面的颜色名子。最后，让儿童必须说出印有某一颜色名称的彩色墨水是什么。也就是说，即便是这个词表明的彩色的名子与彩色墨水不一致，也必须说出正确的名子。比如，某一红颜色墨水背景上写着绿这个字，你也要说出它是红色的墨水。在这种抗干扰实验中，注意力障碍儿童的准确性通常都比正常儿童差，他们通常需要更长的反应时间，并出现更多的错误。
注意力缺损多动障碍儿童的行为通常缺少这种自我控制性，这些孩子似乎只是关心手头正在从事的快乐的活动，很少停下来想一想自己的活动。他们很少反省自己的行为，主要精力都放在不断地反应环境事物。他们看上去简单、幼稚，没有什么焦虑和烦恼事，像一只快乐的小鸟。但快乐的小鸟啊，你们还记得中国有句古话吗？＂人无远虑，必有近忧＂。
四、是注意力障碍还是学习障碍
注意力不集中不都是注意力障碍。如果你的孩子学习时注意力不能集中，通常有如下原因：一是不喜欢老师或者不喜欢家长，不爱听他讲话。这是人际关系不良导致注意力不集中。第二是智力发展落后，导致听不懂课堂上的知识。三是基础知识落后，跟不上现在不习进度。四是家庭环境不良，如父母要离婚和吵架。五是有其他心理障碍，如恐惧症或强迫症。只有排除了上述条件，并确定孩子的注意力不集中是很普遍，如无论什么课都不听，或者是很严重，妨碍学习效果，并从小开始就有这个毛病时，我们才能确定是注意力障碍。
家长尤其是区分注意力障碍和学习障碍。ＡＤＤ是指以注意力保持困难、冲动和多动为核心症状的心理障碍，它的主要特点是自控能力差，它不仅表现为学习方面，而且在交往、独立生活（如按时起床或按时睡觉等、听从大人指令）方面也有困难，这种孩子的最大特点是幼稚，缺少时间感，只能注意一个方面，而不能注意事物的整体，所以，在学习和适应学校方面出现综合困难。
而学习障碍（ＬＤ）是指听、说、读、写、算等学习能力方面的落后，这些孩子除了学习不好外，在其他方面都是正常的，甚至是优秀的，学习障碍的孩子可能是一个用功的孩子，虽然努力着，却学不好，在书写的速度上或作业的准确性上都比同年龄人落后。只具有学习障碍而不具有注意力障碍的孩子，能用专心于学#p#分页标题#e#习，听从指令，但成绩落后。
如果我们细分析一下被家长认为是注意力障碍的儿童，就会发现，他们中的大多数人只是在学习时表现出注意力不集中，不愿意学，如有的人只是在写作业时马虎或粗心，上课还可以；而另一些人只是上课听讲过程中注意力不集中，写作业时没有这一问题。还有的人只是在写作文或阅读时出现分心现象，而数学学习就没有此现象。这说明，他们不是真正的注意力障碍儿童，只是由于感到学习某一科目时感到困难，而产生的不专心，效率不高的现象。他们更多的问题属于学习能力上，或者是听知觉、听讲能力的落后，或者是阅读和书写方面的困难，他们区别于真正的注意力障碍儿童的最大特点是在生活中能适应环境，人际关系和日常生活习惯并无大的问题，如能独立生活，自己管理自己。家长要认识到注意力是具体的，体现在不同的活动中的，如果只是涉及某一具体的学习任务时注意力不集中很可能是学习能力出现了问题，而不是注意力出问题
患有注意力障碍的人无论是从事学习，还是体育活动（游戏除外）注意力都不能集中。他们常常是心不在焉，不太懂感情，对大人的话不在意，但不是故意的。有时你跟他讲话，他好像正在想别的。他们可能不多动，但学习时不兴奋。从障碍原理上看，ＡＤＤ和ＬＤ也是不同的，ＡＤＤ是智力与适应能力不匹配，即智力正常，但独立生活和守纪律及人际关系落后，ＡＤＤ儿童不能有效地约束自己，经常破坏课堂纪律。而ＬＤ则是属于智力与成绩不匹配，即智力高而成绩低。学习障碍者是一个慢的学习者，努力干着，却成绩不佳；而注意力障碍者则是一个不懂事理的幼稚儿童，对什么事情都不上心，好象一个浅薄的生活者，一个无生活目标的人。他们甚至不知焦虑和后悔，不生活在时间中，只生活在现在，不顾及未来。
当然两种障碍也可能是相互重合的，大约有40％的学习障碍儿童同时也具有注意力障碍；而另一方面，一个患有注意力障碍的儿童，也会同时在阅读能力、记忆能力和知觉能力方面出现一定程度的落后。这种重合性障碍是最难以矫正的。
五、教育的矫正还是医学的治疗
目前令家长困惑的是，到底是去医院给儿童开药来矫正注意力障碍，还是去有关教育机构进行训练？医生和教育专家对此持有不同一立场。
医生们认为，注意力症状是大脑功能的缺陷引起的，必须用药物来治疗。药物能改善大脑的生理功能，从而缓解注意力障碍，治疗注意力缺损多动障碍的药又称心理刺激类药物，因为它们的功能主要是增进或提高中枢神经系统的唤醒或＂警觉＂能力。如果正常儿童服用了这类药物也会提高大脑的兴奋性和唤醒程度。
有三种药物是最为常用的：一是利他林；二是匹莫林；三是右旋安非他命（Dextroamphetamine）。在这三种药中，利他林是最为常用的，用药儿童有90％的人服用利他林。其中匹莫林的副作用最小。这些心理刺激类药物被认为可以促进大脑神经递质的活动，从而改善注意力。不过，具体的作用机制仍不是很清楚。
究竟这类药物作用于大脑的什么特定部位，仍然处于推论中。起初人们认为，它们可能作用于脑干，后来更多的专家认为，药物可能作用于额叶或大脑中部。近来有人测查了大脑血流图，发现在接受药物治疗期间，儿童大脑的边缘区和视觉中枢区连接处的活动明显增加。人们认为，这类药物开通了大脑的神经通路，减少了大脑唤起和注意力的不稳定性。它维系大脑的反应的持续性，增加了额叶的抑制功能。还有研究者认为，药物通过提高中枢神经系统的行为启动的唤醒程度，而降低了强化的域限。也就是说，现在只需要不多的强化就能引起神经的活动性。反应的持续性使得有机体的活动性增强。
这类心理刺激类药物通常必须由医生开具药方，方可给儿童服用。这些药都是口服的，可以很快地被吸收。它们通过血液循环作用于大脑，在24小时内就可排除了。利他林在口服2个小时左右达到药性最高值，服药后30到60分钟开始有反应，3 到5 小时后药性开始消失。所以就利他林来说，服用后的1 到4个小时是药性充分影响行为时候，教师和家长应当了解这一点。但服药有一定的副作用，个别服药儿童出现食欲减退、恶心或头痛，甚至可能影响身体发育或身高，并且如果不服药，还会出现反弹等。所以家长选择药物时会有一些顾虑．我们认为应当在医生的监督下用药。
那么，教育的矫正，如设计一个个别化的教育方案，进行听觉、视觉或者阅读能力、自我控制及身体动作的协调性的训练，虽然不如药物治疗效果那样迅速，但他有利于学习能力的发展和学习的自动化、熟练化，使学习成为一件轻松的事情。长期的训练确实可以提高儿童的学习自觉性和准确性及学习的速度，是一个扎实有效的提高能力的过程。但教育的矫正花费时间长，见效不如药物快，而且需要家长付出一些努力和改变自己的教育方法。一些家长觉得这样做代价太大，所以也不情愿选择。
我认为，家长选择医学还是选择教育的矫正，要针对自己的孩子的具体情况：对于注意力障碍特别严重的儿童可以考虑药物，连三分钟都集中不了，或者你在他眼前督促他都走神，用药是必要的选择。如果孩子的注意力障碍不太严重，则可以选择教育的矫正。一般来说，家长可以遵守先心理教育矫正的方法，后医学治疗的原则。也就是说，先选择教育矫正，如果效果不好，再选择医学治疗。而且别忘记，医学治疗的同时也必须进行心理教育的矫正。
六、正确与不正确教育矫正方法
正确的方法如下：
1、 行为矫正与行为训练
2、 改变学习的物理环境，如孩子学习时不要开电视、不要开窗户，不要有噪音等
3、 社会技能与自我管理技能的传授，如学会与人交往，重视时间，学会有计划的学习和掌握学习方法
4、 听知觉与视知觉的有关训练
5、 语言或阅读的训练
不正确或不适用的方法：
1、 按摩放松的方法
2、 感觉统合训练
3、 认知或家庭治疗
4、 训练爬行
5、 饮食疗法，如改变食物
6、 服用镇定类药物
