治疗师对自闭症儿童的鉴别评定
一、运用心理动力取向鉴别评定自闭症儿童的技术议题
心理分析取向允许去发现每一个孩子的独特性,但是对自闭症儿童,这样的发现若用平常的方式进行鉴别评定,则需要一些调整,这之间主要的差异是来自治疗师所需的主动性。对大多数儿童而言,提供一个有些玩具设施的环境,然后治疗师只要等着他们呈现,这是可能的——意味着在此治疗师以非指导性的方式进行是正确合适的。然而,和自闭症儿童一起工作时,有个问题是,至少在鉴别评定阶段以及通常有一段很长的治疗时间,他们都无法与外在的客体或他人连结,他们似乎无法产生任何关系。他们大概没有办法确认我们的存在,若是他们可以,就可以分辨出我们和桌椅的不同。当我们的手去开门,或是我们的脚在房间踱步时,自闭症儿童却不会呈现出对我们的不舒服感有任何的关注,对于我们的移动或是走开,他可能没有任何反应。
自闭症儿童通常不大能配合我们的鉴别评定,可能会把会谈室或我们的心神弄得一团混乱,当我们听家长或是兄姊叙说其情况时,他们会岔开或转移了我们的注意力,却又同时对正在发生的事情毫不感兴趣,不和我们交谈或游玩,甚至忽视或是避开我们,对于我们想引起他们兴趣,也没有任何反应。于是在我们的反移情里,我们会陷入一种不被在意的感受,并且觉得要被他们注意是非常困难的。很容易跟他们的互动就会变成机器人,或像是自动驾驶仪般没有任何情感涉入,这似乎是许多家长经验的写照。努力想获得这群孩子注意的经验,让我们可以体会到这些有时得全天候与自闭症孩子共处的家长,他们所遭逢的困难。所以,很重要的是,我们要如何和一个对我们没有任何好奇感的人沟通呢?我们得对他们感兴趣,也能引起他们对我们的兴趣,因此我们的角色必须比处理一般病人的状况更为主动些。
其次,家长在鉴别评定儿童案主时一起出席是重要的,既然主要的治疗目标是让家庭以新的方式持续沟通,那么在我们与家长形成同盟之前,把孩子带到另一个房间接受鉴别评定通常会有负面的效果。当我们这样做的时候会发现有趣而重要的事,但是另一方面这样做却又是危险的;因为我们又变成了另一个专家,而这个专家的意见是不可思议的,并且是和其他专家不相容的。如此,沟通便无法被开启,而且不知不觉地加深了父母的无助感与沮丧。如果以了解家庭原始的养育模式为基础,来主动提供建议,似乎会比较有帮助。如果孩子对鉴别评定有些反应但家长却没有在一开始就参与,那么家长与孩子之间的鸿沟便会加剧。所以,治疗师在鉴别评定时的目标便是开启一个新的旅程,并且让家中每个成员都一起踏上这个旅程。
二、观察与所采取的观点
父母来鉴别评定时,不但带着他们对孩子的一些感受,还带着一些对彼此的感受,例如指责、希望治愈或是对过去的失败感到。愤怒,这都包含在所有先前与专业接触的经验里,所以进行鉴别评定时,承受的压力变得相当巨大。因此,我们强调让我们的心智处于一种观察的状态。在我们的各种自闭症临床工作的所有技术中,这是最为重要的。
这种观察状态是种友善、带着好奇和不作判断的态度,治疗师只将自己兴趣摆在“要了解这个家一像一般正常父母在迎接新生儿的态度一样 这样的心态让治疗师能保持对所发生事物的兴趣,以及允许治疗师体会这些事所带来的冲击。例如:这个家庭能否保持与诊疗中心和治疗师的心理疆界?他们是否充满了焦虑、忧郁或是表现出一点都不焦虑的样子?自闭症的孩子如何表现?是否和他人有所接触?如果有,是采用什么样的方式?这个家庭的个别成员如何使用诊疗机会?他们和治疗师有什么接触?如何接触?如果有接触,他们是否会采用治疗师所提供的建议?对于许多这样的家庭而言,能把步调放慢可以比较轻松,并且让他们不只是被诊断,而是能探索与思考任何时间所发生的事,更可以舒缓他们的压力。
在鉴别评定进行的前几次单元里,我们希望能看见孩子对三个层面的反应或受影响的情况一一玩、友善,以及对事物的好奇心。为了要达到这三个层面的观察,我们必须紧抓他们任何念头的征兆,必须扇动他们有兴趣的事,以三个层面的化他们原始玩耍的欲望。我们试着提供一个稳固又有弹性的架构,并且能灵活地符合孩子们转瞬间改变的兴致。在一次会面中,以及从这次到下次的会面里,原本没有意义的事就可能开始变得有些意义。我们是否形成一套关于孩子正在做什么,以及为什么他会这样做的概念呢?以及孩子是否会开始有些计划性的行动?那些看似随机的行为是否变得有迹可循?是否能从儿童的游戏中分辨出他们开始想要表达?这种方式和鉴别评定其他病童的最大不同点在于,治疗师必须负起直接与孩子接触的责任,当孩子明显地处于迷惘,置于自己所能掌握的心理状态之外时,或是无法准确地掌握自己的心理状态时,治疗师必须能为孩子赋予及描述其意义