儿童行为问题的社区干预
一、现状和意义：
随着社会和医学科学进步，儿童青少年躯体性疾病发病率逐年降低，一些威胁儿童青少年生命和健康的传染病、地方病以及营养不良得到较有效的控制。但是，随着工业化和城市化趋势，人口向城市集中，造成住房、交通、就业、儿童入托入学等诸多困难。社会传统观念与新观念的冲突、生活方式改变和节奏加快，以及竞争加剧等给人群中最脆弱部分——儿童青少年的发展带来紧张因素。全球范围内儿童青少年发展问题显得日趋突出，青少年问题行为发生率居高不下，甚至逐年上升，青少年品行障碍、违法犯罪、吸毒、暴力已成为西方社会的一大痼疾。即使非洲一些国家，儿童青少年行为问题发生率亦接近西方同类报道。 在我国，80年代以来的调查表明， 4~16岁儿童少年各种精神障碍种类多达38种，总患病率为14.89%，其中城市14.18%，农村为16.13%，男性为18.49%，女性为10.8%。同期国内22个城市对儿童少年行为问题的调查发现，4~16岁儿童期少年行为问题检出率达12.97%。山东省的调查发现，抽查样本中12.61%的儿童有情绪问题，青春期学生11.73%和25.14%的有焦虑及抑郁症状。可见，我国儿童青少年中心理卫生问题也相当普遍，而他们大多都没有得到及时相应的心理卫生服务。说明我国儿童期少年心理卫生工作面临着非常艰巨的任务，为提高国民的健康水平和生命质量，为提高中华民族的整体素质，就必须加强和重视儿童心理卫生问题的研究与干预。
儿童青少年行为问题的影响，主要表现在①学习和生活质量下降，增加学校和家庭负担；②青少年品行障碍、违法犯罪等行为等问题危害社会治安，多种反社会行为与心理不健全有关；③传统儿科、儿童保健、精神卫生部门开展儿童青少年心理卫生工作的服务能力和规模有限，远无法满足实际需求；④这些行为问题往往影响家庭的安定和谐以及正常的人际交往和学校生活，到处求医增加家庭和社会经济负担。 鉴此，WHO在1990~1995年全球中期规划中强调，在初级卫生保健和社区层次对儿童青少年心理卫生问题进行有效控制，研究和推广有关防治技术、知识和方法，对促进儿童青少年社会心理健康发展进行大规模行为干预规划，包括进一步建立妨碍儿童发展的危险指标，发展学校心理卫生规划。WHO敦促各会员国将心理卫生规划作为整个卫生保健和公共卫生规划的一个组成部分予以加强，在制定社会和经济计划时，将心理卫生视为一件大事。
二、社区儿童青少年心理卫生工作目标：
1．运用医学、心理学、教育学、社会学等多学科理论方法，根据儿童青少年身心发育规律及其特点，针对性地进行教育和训练，培养他们具有健康的心理和良好的社会适应能力，为成年期身心健康奠定良好基础。
2．预防为主，早期发现、早期干预、早期矫治各种心理卫生问题。
3．普及心理卫生知识，多形式开展心理卫生活动，使家庭、学校和社会（社区）密切配合，利用一切有利因素为儿童青少年创造良好的身心发展环境，减少或消除不良因素，使儿童青少年的发展潜力得到极大发挥，促进他们在德、智、体、美、劳各方面得到全面发展。
三、社区儿童青少年心理卫生服务内容:
1．通过优生咨询机构，作好围产期保健，对婴幼儿、孕妇实施计划免疫，积极防治及减少有损于儿童神经系统发育的疾病因素。
2．社区服务人员深入现场，进行宣教，旨在改善家庭和学校环境，普及心理卫生知识，为教师、家长提供心理咨询，早期发现儿童青少年中的心理卫生问题，及时采取干预矫治措施，以获得最佳效果。
3．开展心理行为社区辅导，由卫生学、教育学、心理学、儿科、精神科、社会学等多学科专业人员配合进行，重点进行问题儿童青少年的认知、情绪及行为问题方面的指导矫治。
4．通过健康教育方式开展家长及教师学校，旨在改变不良的教养态度与方式，使家长和教师充分认识到溺爱、放纵、情感忽略、简单粗暴、虐待等都有增加儿童心理卫生问题的危险性。要加强法制教育，禁止虐待儿童和歧视缺陷儿童的行为，禁止性别歧视。
5．逐步建立跨学科的防治网，对社区和学校内儿童进行心理卫生普查，早期发现儿童青少年的问题倾向，进行家访和追踪调查，以寻找造成问题的有关心理因素，并予以调整解决。
6．培训学校专职心理指导教师，建立基层社区心理卫生服务队伍。
7．研究儿童青少年个体与群体心理卫生问题，探讨各种心理卫生问题的发生率、分布规律及流行病学特点，并提出维护和促进心理健康的措施和方法。
8．研究并揭示影响儿童心理健康的因素及其作用规律。找出主要危险因素，揭示其相互作用规律，从而采取针对性措施进行干预。
四、工作实施：
目前国际上一般将心理卫生的预防工作分为三级。因此儿童青少年心理卫生保健的内容和实施方法可按三级预防模式来划分，也可按实施的渠道来描述。
（一）初级预防 提高心理健康素质，防病于未然。Rutter认为，儿童期心理行为障碍更多是对环境因素的反映。国内调查资料显示，父母的心理和文化素质，特别是对儿童心理卫生知识的了解，对家庭环境与人际关系，对儿童青少年心理卫生问题的发生、发展、转归与预后，都有重要的影响。围产期保健是生物学因素的重要方面。因此初级预防在很大程度上是一项社区成员心理卫生知识的普及教育，应作为优生优育工作的重要内容。其实施方法主要是：
1．社区宣教：通过传媒、专题讲座、家长或教师学校等方法对社区成员进行有关知识教育，并动员开发社区行政领导部门予以重视和支持。这是一项非常必要的基础性工作。
2．优生优育：利用婚前、孕产期和围产期保健教育，计划生育教育和常规妇幼保健工作等机会，充实有关优生优育、儿童心理发展与心理卫生方面的知识内容，研究推广适宜的技术方法，以最大限度降低儿童心理卫生问题的发生率。此为事半功倍的举措，投入少、见效快，值得重视提倡。
3．家长学校：社区内专业服务人员可通过举办家长学校形式，进行现阶段儿童少年心理卫生知识教育，以建立科学养育态度和方法，并取得家长的配合与支持，为儿童青少年心理发展创造良好的环境。同时为第二、三级预防作好思想、认识上的准备。
4．专业人员培训：要求专业人员调整和充实有关知识结构，加强儿童心理发展和心理卫生知识、技能的教育训练。建立专业人员培训网，定期请有关专家作专题讲座或系统授课，按不同目标岗位分门别类地进行培训。可以在社区内建立相对固定的专家网络，定期定点开展专业培训或现场诊断干预。
（二）第二级预防 早期诊断和早期干预。工作点主要是社区内的学校和幼儿园。对象为相应的儿童和青少年学生。条件许可，也可在社区内妇幼保健机构进行。
1．建立筛查体系和工作规程：一般而言，筛查工作宜在入园、入学时进行，也可择期组织进行。以后可在环境或教育内容发生重大改变或个体遭遇重大生活事件以及发现问题苗头时进行。
⑴筛查技术与工具 可采用简便快捷有效的测评工具，最好以团体方式进行。建议使用国内已标准化的测评工具，或信度效度可靠的自制工具亦可。筛查内容包括①智力筛查；②心理卫生问题调查；③家庭环境情况调查；④儿童发育状况一般性资料调查；⑤其他专项筛查。
⑵规范化操作 对社区专业服务人员以及有关校医、保健医进行测评技术的专门培训，使大样本筛查工作按规范化操作规程进行，必要时也可由专家到现场进行和监督。
⑶资料来源 一般智力筛查对象是儿童青少年本人。其他筛查评定资料可由家长、教师或被测人提供，然后按照评定标准综合分析判断。
⑷建立社区内儿童青少年心理卫生档案或保健记录卡 根据有关内容要求设计制订登记卡，将筛查结果、处理结果及时记录，并与原始资料分类编排保存，以备查录。
2．学校心理卫生教育和咨询：教育对象包括家长、教师以及初中以上学生。特别是教师掌握这方面的知识十分必要。因儿童青少年心理行为问题的发生多与家庭环境、父母素质、养育态度和方法等有密切关联，父母自身有认识上和缺乏参照对比的局限，有些心理问题早期不易被家长发现。教师一般易于掌握这方面的技术，通过学生团体的内部比较，易发现问题所在，评价也客观。教师如果缺乏相应知识，可能导致歧视或偏见，容易伤害儿童青少年的自尊心，甚至造成更严重的心理问题。社区内强化预防网络成员（包括教师）专业服务意识的同时，在学校可以利用教师家长座谈会或举办家长学校来讲授这方面的知识以及再教育。在初中以上学生中开展心理卫生教育，并对某些热点问题、针对性问题开展专题讲座。
此外，有关专家可定期到社区内学校、幼儿园指导心理卫生工作的开展，对专业服务人员进行专业指导和咨询服务，处理一些疑难问题。
3．问题儿童青少年的处理：处理原则一是处理越早，问题越容易解决；二是处理所带来的影响（包括长期后果）应小于问题本身所造成的危害。
⑴个别化原则：其一是儿童的问题行为具有多样性，儿童本身有着明显个体间差异，故避免用同一模式同一方法处理；二是问题儿童宜个别处理，不公开资料，更要避免公开议论或宣扬。否则容易产生贴"标签"作用，对儿童本人及周围均产生不利影响。
⑵对可疑问题儿童应个别通知家长或班主任教师，要求到上级医疗机构或社区指导专家那里做进一步检查，以明确诊断。
⑶对问题儿童青少年的处理干预要特别谨慎，要考虑这种处理可能造成的伤害，甚至剥夺患儿接受正常教育的机会，以致出现处理不当引起法律纠纷。
问题儿童青少年的常规处理方法，一是成立特殊班级或学校。对儿童不同问题设置不同的训练班级或学校，这样会收效更大。二是对智力正常而学习有问题的儿童，可安排特设班级采取针对性训练，作到边学习边接受治疗训练。干预措施多为综合性，并有专家临场指导。避免超负荷或强制性训练。三是对个别问题严重的儿童，应转到专门医疗机构或门诊治疗，属于三级预防问题。
（三）第三级预防 治疗疾病、促进健康。医疗机构的医疗宜以门诊为主，主要是治疗患儿疾病，改善所处环境，促进问题行为的矫正。同时担负为社区第一、二级预防提供技术资料，培训专业人员，指导儿童期少年心理卫生工作的开展，并为医疗行政部门制定防治计划作参谋与咨询。
家长是儿童第一监护人，其教养态度、方式以及家庭环境常常是儿童出现行为问题的直接原因，因此治疗教育在很多情况下是对亲子同时进行，家长的配合防治极为重要。在此过程中，社区专业服务人员指导家长改变传统医疗或养育观念，显得尤其重要，旨在让家长修正不正确的认识评价，做到自我行为的主动调整。必要时需开展系统式家庭治疗。
社区三级预防网络创造分工协作，沟通协调的工作格局是十分重要的步骤。作为技术指导权威机构，除了要从临床角度对儿童青少年心理障碍的病因、诊断、治疗等方面进行深入研究外，还应研究制定各级防治工作所需的技术工具、方法、人员培训，组织防治系统内的流行病学调查，对防治措施作出评价，进行技术指导，提出防治规划和卫生政策建议，从而使社区儿童青少年心理卫生工作体系化。
五、社区防治体系的初级模式：
1．专门的防治机构：其中包括诊断和咨询室、指导训练室（条件许可时可以配备游戏训练室、感觉统合训练室以及小型游泳池）、小型会议室。后者用来进行家长学习班或指导、培训等。
2．功能：（1）对初诊儿童进行接待、病历记录、心理测验诊断，资料搜集；（2）专业人员对病例进行讨论，制定矫治干预方案；（3）根据方案进行指导或训练；（4）对特殊或重型病例向上级医疗机构推荐介绍，或请上级专家来会诊讨论，制定矫治方案；（5）定期举办问题儿童家长学习班；（6）对社区内儿童青少年心理卫生状况进行调查分析，并向上级提交报告；（7）定期或不定期开展专题讲座或社区宣教，对象为社区专业服务人员、学校教师及家长；（8）召开三级网络联络会议；（9）定期走访家庭、幼儿园或学校；（10）开发教育治疗新内容。
3．人员：医生1~2人，训练人员2~6人（可以聘用大学生或青年志愿者），专业护士兼治疗师2~4人（进行心理测验、行为训练指导）。此外，可以定期聘请音乐或舞蹈教师对问题儿童进行团体音乐治疗和韵律训练。
六、社区儿童青少年问题行为的流行病学调查诊断：
（一）程序：
1． 确立社区儿童青少年行为问题的主要渠道：
（1）从问题儿童或社区居民接触中进行观察，或通过家访询问儿童问题，了解家庭基本情况以及通过所搜集材料进行分析。
（2）访问社区有关学校、幼儿园、教师、医务人员和机构等，从访谈中了解儿童群体中主要的行为心理问题。
（3）利用相关机构普查的资料或卫生统计资料。
2． 确定社区诊断目标：
（1） 辩明社区儿童及家庭的需要与需求。
（2） 判断造成儿童青少年主要行为问题的影响因素及原因，同时考虑解决问题的措施与步骤。
（3）提供符合社区儿童问题矫治干预所需要的卫生计划资料。
3． 确定社区儿童问题的诊断内容：
（1）社区儿童青少年心理卫生问题：如儿童青少年人群数、儿童群体中问题行为发生率、人数、年龄结构、问题行为谱排序、影响因素、家庭背景、危险因子以及社区人员对儿童心理卫生与健康的认识、信念和求医行为等。
（2）社区儿童青少年生活环境状态：水、空气、环境污染状况、家庭环境状况以及卫生状况、教育资源及投入、经济结构、家庭结构及分布、休闲环境等。
（3）社区资源：医院、保健院（所）、学校、幼儿园、家庭辅助中心、青少年活动场所、社区心理辅导中心、医疗卫生服务专业人员、社区人口素质与经济能力等。
（二）诊断标准：
1．所需资料：（1）社区家庭总数、总人口数、儿童总人数；（2）社区儿童青少年健康状态资料，包括死亡率、病残率、疾病别发生率、患病率、问题行为发生率及病谱；（3）社会经济结构状况一般资料等。
2．心理行为诊断工具：国内修订的各类心理行为测评量表或工具，须由接受过专门训练的专业技术人员操作测评。这类工具大致可分类为智能量表、人格量表、适应行为评定量表、症状评定量表、问卷筛查量表、神经心理测验等。必要时还可辅以活动产品分析、投射测验、实验心理测定等。
3．实施测验的原则：
（1）根据目的选择测验。任何心理测验都有一定的目的性和适用范围，都有相应的信度与效度。选用某种测验必须根据测验的需要慎重考虑，认真取舍。盲目滥用会对被测人乃至家庭、学校和社会造成不良影响。
（2）与被试人建立友好、信任的关系。如果没有取得被测人的信任，便难于合作或无法进行，导致测试结果不准确。只有在良好的关系和协调的环境中，被测人才能最好地表现出测试反应。这对儿童来讲尤其重要。
（3）正确解释测验结果。所有心理测验获得的结果都是个相对数值，对此应进行具体的分析和判断，并应该作出恰当的解释。更因为，儿童少年是发展中的个体，其神经系统的发育有很大的可塑性及代偿性，不可凭一两次测试结果轻易下结论。
（4）遵守测验道德。从事心理测验的人员应该经过专门的训练，并应该遵守有关职业的道德。主试人要充分尊重人权，与被测人平等相待，保护被测人的合法利益。在实验报告、提供证据等方面要坚持公正有据，不能用测验作为搞不正之风的手段。
（5）保密。具有两个方面的含意，一是对测验工具的保密，测验内容在施测前不能让被测人知道，否则反映不了真实结果。测验工具、测验程序、记录纸、指导语等应由专职人员保管。二是对测试结果的保密，这涉及被测人的权益和隐私，未经特殊许可，一般不能随便向他人公布测试结果。
（三）调查设计：
1．横断面调查：在某一较短时间内，在社区范围选择具有代表性的儿童青少年对象，进行一次大规模的调查。通过横断面调查，在短期内可获得大量的数据，从而可在社区内制定儿童心理健康正常值或指标，了解社区内儿童青少年行为问题发生率，以及行为问题的类型、特征、发生发展趋势。
2．追踪调查：选择典型的、具有特征性的问题儿童进行较长时间内的、定期的、连续多次的调查，以观察问题行为的发展特点规律，对儿童发育产生的长期影响，发育与问题行为行为间的关系规律等。
3．半纵向调查：它是为了克服追踪调查所需时间过长和观察对象容易流失的缺点而设计的。例如为了观察学龄期儿童行为发育规律，可将这一人群按年龄段分为3个组，各组间有一年龄重叠。这样6~14岁之间9年的工作能在3年内完成。
4．回顾性调查：主要用于影响发育和健康因素的暴露水平的调查和青春期发育有关资料的调查。对对象已往发生的生活事件、生活学习环境等情况进行调查，还要对对象所接触的外界因素频数、时期的远近、因素的程度等加以分析；同时设置对照组。
（四）调查设计基本要素：
1. 合理抽样、选择对象；2.严格质控、避免误差；3.合理安排检测时间场地；4.精心设计团体测验及其表格；5.合理的检测程序和严格的资料检验；6.按统一方法计算结果。
