自闭症儿童问题行为探讨之个案研究

　　剑潭国小  林乃超

　　壹、前言

　　自闭症儿童除具有沟通障碍、社会性互动的障碍外，问题行为也是主要的障碍之一（张正芬，民85）。而问题行为中又分成八类，攻击行为是其中一类，虽然国内的研究显示，攻击行为在出现率、频率、强度都是最低的，但只要一出现此种行为，常常是比较严重的，而老师也将此行为列为最期待改善的行为之一（张正芬，民88）。

　　在处理自闭症儿童的问题行为时，最常采用的方法有嫌恶处理与非嫌恶处理（王大延，民82）。嫌恶处理包含体罚、过度矫正、隔离等，虽然可立即见效但维持的时间短暂，且往往只是暂时压抑行为并没有达到教育上的意义，所以最近非嫌恶处理渐渐受到重视，常用的方法有区别增强不两立行为（differential reinforcement of incompatable behavior）、区别增强替代行为（differential reinforcement of alternative behavior）、区别增强其它行为（differential reinforcement of other behavior）等。虽然非嫌恶处理避免嫌恶处理的缺点，但仍然无法有效解决问题行为的根本，一直等到「功能评量」的概念出现后，才出现了一线曙光。功能评量是透过晤谈、直接观察、功能分析等方法了解问题行为背后的功能，并提供教学或介入进一步参考的依据。

　　小辉是个长相清清秀秀的自闭症儿童，除了学业成绩外，其口语表达与社交技巧能力皆显著低于一般同侪。在融合教育的思潮及人文的关怀精神下，同学及老师虽然都愿意接纳与包容他，但其多样化的问题行为；包括严重攻击和破坏行为却逐渐造成彼此关系的紧张。因此，研究者想透过功能评量的方式了解小辉问题行为的真正原因，并提供有效的介入方案来辅导其行为。

　　贰、功能评量的意义与实施

　　一、功能评量的意义

　　任何一个行为都是有意义的，即使是身心障碍者的问题行为都是有其原因的，功能评量尝试透过系统化的评量与分析变项间的关系，了解行为发生的原因与维持行为结果的后事增强（Carr, Levin, McConnachie, Carlson, Kemp, & Smith, 1994; O’Neill, Horner, Albin, Sprague, Storey, & Newton, 1997；Sturmey, 1996）。使用功能评量去了解行为的必要原因有两点；1.了解问题行为发生的时间、地点与理由，并有助于建立行为支持计划，2.在处理严重问题行为时，必须透过功能评量这种专业的技术（O’Neill et al.,1997；Sturmey, 1996）。由此可见功能评量是一种收集问题行为数据，分析其功能并据以选择介入策略的过程，它的目的是透过有效数据的收集与分析以增进介入效果与效率（张正芬，民89）。

　　功能评量亦利用一个崭新的角度来看待问题，其重点有三个，包括：1.行为并不是凭空发生的，而是有脉络可循的；2.任何行为都存其功能，其功能可能是对前事事件（antecedent）刺激的反应，也可能是想要引发后事事件（contingence）的出现；3.在对行为进行评量后，介入策略便能针对该行为的功能来拟定（李宁，民88），透过这样的角度，寻找前事事件、行为与后事事件三者间的关系。

　　例如我们心情常常受到意料之外事件所影响，此外每个人也都有其「固执性」的一面，而不知不觉中影响到他人，这些都说明我们的行为随时都受到前事事件的影响；相对地，后事事件意指行为发生后的特定事件且会影响学生未来的行为，例如学生不断利用破坏行为来吸引老师的注意，这是因为他们无法拥有适当的合宜行为来吸引老师注意（Schloss & Smith, 1998）。透过功能评量系统的、生态的观点来分析行为，对问题行为的分析与处理有更全面性的观点，这是功能评量受到重视的主要原因（O’Neill et al.,1997）。近年来，功能评量应用于介入自闭症儿童的研究相当多，且焦点多集中在与沟通有关的行为或是自我伤害行为的分析，以确切了解这些行为背后的意义（张正芬，民86）。

　　二、功能评量的实施

　　功能评量，在行为评量方面最常使用的方法有直接与间接两种方式，间接方式为收集数据，如晤谈或问卷调查：直接方式为在自然情境中或实验情境中观察行为的发生，如直接观察法或功能分析法（张正芬，民86）。兹将对其做逐一说明。

　　（一）晤谈法：

　　实施功能评量时，首先透过晤谈和研究个案相关的人士，其主要的目的除了将行为描述清楚外（Carr et al., 1998），还有搜集影响行为的相关讯息，逐渐将变项范围缩小和确定，例如环境、活动或事件，以便于后续直接观察的进行（O’Neill et al.,1997）。晤谈的对象尽量包括研究个案的学校教师、家庭成员及其它支持团体，有需要时也可以将个案纳入。晤谈法是功能评量实施的首要步骤，主要目的在将影响行为变项的范围缩小和对行为做操作性定义，并将特定人员的行为和环境作关系连结，以了解前事事件和后事结果的情境特征与行为之间的关系。晤谈结束后，最重要的是将收集的资料统整归纳成结论报告，以了解行为的主要功能及其独特发生的情境，做为直接观察和功能分析的依据。

　　（二）直接观察法：

　　直接观察法主要在研究对象的日常生活情境，有系统的方式观察研究对象的行为（O’Neill et al., 1997）。包括收集个案日常生活中（如家庭、学校、机构、小区），目标行为出现的有关数据，如出现的时间、地点、相关人物，目标行为出现前后的刺激、出现后获得的结果为何，得到此结果后出现何种反应等（张正芬，民89）。

　　功能评量并不是单一的过程，故观察目的在于收集行为样本，再根据所搜集的样本做分析。代表性的研究工具包括前后事件记录表（antecedent- behavior- cones- quences，简称ABC行为记录表），透过ABC行为记录表进行观察，了解行为的前事刺激、行为本身、行为结果的来龙去脉，归纳出目标行为与前事刺激、行为结果之间的关系，以找出行为所代表的功能（张正芬，民89）。为了充分掌握目标行为的正确性，观察的地点和时间应在可能范围内扩及生活的不同时段与层面，此外，为了避免干扰观察变项之间的关系，所以最好在没有介入及过度训练的情境下进行观察。

　　直接观察结束后，统整分析数据以了解目标行为发生频率及和预测变项间的相关程度，并将晤谈资料做进一步的肯定或修正成摘要报告（O’Neill et al., 1997）。

　　（三）功能分析法：

　　当晤谈与观察法无法取得进一步的数据或确认行为发生的真正原因时，只好透过系统性的功能分析（O’Neill et al., 1997）。功能分析系指对问题行为的功能先形成假设，再透过实验操作的方式验证假设正确性的过程（张正芬，民89）。功能分析主要分为两种方式：第一种是藉由操控前事事件，包括提供所需物品、活动、特定活动、特定情境与注意力等，第二种是操控和目标行为有关的后事事件，例如针对特定情境下发生的事件予以诱发。

　　功能分析和直接观察法的不同在于：（一）功能分析大多是在实验室进行（二）功能分析是透过有系统的操作仿真情境来验证假设是否正确（O’Neill et al., 1997）。虽然功能分析被认为是最正确、最严谨的功能评量方法，但其缺点除了费时、费力、高难度外，对于未受过专业训练的教师、家长而言不易执行，反而不像直接观察及晤谈法可以适用于学校、家庭和小区之间（张正芬，民89）。

　　参、研究对象

　　一、个案基本能力描述

　　（一）个案名称：小辉

　　（二）能力简述：小辉是为自闭症学生，领有自闭症残障手册。生理年龄10岁，目前就读于台北市小学三年级，安置于普通班。小辉接受过的标准化测验；包括：魏氏智力测验标准分数61，PPVT-R标准分数74，显示其有轻度智力障碍但语言理解能力中下。透过老师与家长访谈，了解其具有主动表达短句的语言能力，且隐喻式语言相当丰富；社会互动方面，小辉在适当的引导下，和老师、同学的互动意愿高；学业成就表现与同年龄学生相比则显著低落。综合可以测验数据及老师平时观察，发现小辉的语言表达能力虽然不佳，但其语言理解能力不错。

　　（三）行为表现：小辉从一年级到三年级，老师和家长都反应，小辉的情绪稳定度很差，动不动就发脾气、尖叫，且伴有攻击行为和破坏行为，包括打人、踢人、咬人、摔东西等行为，造成普通班老师和科任老师上课的压力。此外，小辉尚有一些干扰行为，例如上课时间会自行玩教室计算机，造成同学的分心，老师如果强行制止，就产生大量的攻击行为与破坏行为，严重影响老师和同学的教学质量。诸如前述的行为表现，造成小辉学校适应不良。

　　二、曾接受的处遇策略

　　（一）教学辅导策略：二年级至三年级，主要由资源班利用个别教学进行学科辅导。

　　（二）其它处遇：小辉从一年级到三年级除了学校教学外，额外接受其它处遇如下：

　　1.一年级：接受自闭症巡回辅导教学（每周四小时），和职能治疗（每个月一小时）。

　　2.二年级：接受自闭症巡回辅导教学（每周四小时）、职能治疗（每星、期二小时）、澳洲医院提供的维他命疗法（高剂量的复合B群）、饮食疗法（节食和乳制品、麸制品相关食品）。

　　3.三年级：接受物理治疗、职能治疗、心理治疗、语言治疗、音乐治疗、自闭症巡回辅导教学（前五项处遇均每星期2至4小时）、助理教师入班辅导（每天）、药物治疗（抗癫痫药/目前停止）。

　　纵上所述，可以发现小辉一年级至三年级除了接受教育及医疗的服务项目随着年龄的增加而逐渐增多外，服务时间也增加了不少，因无一位专门的个案管理员负责联系及沟通，造成专业间的处遇步调并不一致，而问题行为的改善程度依旧缓慢。

　　三、介入原因

　　（一） 任课老师提出需求：由于小辉的攻击行为和破坏行为，除了造成老师教学时的无形压力，更影响到教学活动的进行。

　　（二） 其它处遇介入失败：虽然小辉接受多种处遇方法，由于整个处遇的介入是多专业团队模式（multidisciplinary model），各小组成员不了解彼此的处理重点，所以小辉的攻击行为和破坏行为并没有因为专业团队的介入而有所成效。

　　（三） 学习时间过短；小辉因为接受专业团队的服务时间过于冗长，严重影响其适应学校的作息时间，也间接造成其受教机会的剥夺。

　　（四） 行为持续恶化：小辉的攻击行为和破坏行为随着年龄、力气的增长而持续恶化中，严重影响班上任教老师、同学及其家长的接纳意愿。

　　基于上述原因，小辉需要一个完整的评估计划与介入策略，故进行功能评量以了解其行为发生的相关因素。

　　四、问题行为

　　本研究对于问题行为的定义，主要包括：踢桌子、高频率的尖叫与打人三种行为。

　　肆、研究程序

　　功能评量可以了解问题行为发生的时间、地点、理由，并有助于建立个案的行为支持计划（O’Neill et al., 1997）。本研究为了能有效的了解小辉的行为，藉由下列的研究程序，了解小辉问题行为的可能原因。

　　晤谈→直接观察→功能分析

　　一、晤谈

　　晤谈主要是希望透过搜集资料的方式，可以把变项行为的范围缩小（O’Neill et al., 1997）。为了了解小辉的问题行为可能集中或大量产生的地点、时间、情境，访谈了小辉的家长、级任老师、科任老师（包含音乐老师、自然老师、社会老师）、资源班老师及助理教师。兹将晤谈结果整理如下：

　　表一  访谈资料整理表

　　藉由晤谈的资料（参见表一）发现小辉出现问题行为的可能原因有三：1.为了吸引老师的注意力；2.讨厌助理教师；3.抗议或拒绝，包括阻止其想要进行的活动或是要求其完成不愿意的事情。为了进一步证实问题行为真正的原因，遂进行非参与式的观察。

　　二、直接观察

　　观察的目的是为了收集行为样本，再根据所收集的样本做整理分析（O’Neill et al., 1997）。根据访谈数据，本研究藉由录像方式，进行非参与式的观察，收集小辉问题行为的相关资料。

　　1. 观察地点：分别为普通班、资源班、自然教室等三种情境。

　　2. 观察时间：任选小辉普通班、资源班及自然课教学的其中一节课程，每次观察40分钟，其中资源班观察两节课，共计160分钟。

　　3. 数据整理方式：并采用轶事记录的整理方式，详细记录问题行为与前事事件及后事结果的关系。

　　4. 观察结果：兹将小辉踢桌子、尖叫与打人行为出现情形汇整如下：

　　表二  问题行为出现情形

　　三、初步结果摘要；分别从学生需求及后事结果两种角度混合探讨小辉的问题行为发生原因。兹说明如下：

　　（一）吸引注意：观察地点是在普通班，助理教师没有在旁协助，级任老师进行数学课程，内容是分数。小辉学习此单元的能力有困难，即使如此，小辉还是表现出想要吸引老师注意的眼神和声音，但老师没有注意到小辉的沟通讯息，所以没有任何响应，以致于小辉不断出现踢桌子，制造噪音的情形。

　　（上课钟响）老师将小辉的桌子稍微调整成离开同学一点，转身上台讲课。

　　小辉大叫、踢桌子后，抬头看一下老师。（尖叫5次，踢了3下）

　　老师走靠近小辉，并将桌子恢复原来位置，转身回头继续讲课。

　　小辉看看老师后，自行拿出数学课本和其它课本，且边翻边大声说：啄木鸟。

　　老师继续讲课，没有处理。

　　小辉边踢桌子边说：啄木鸟，且每次踢完后抬头看看老师。（踢了10下）

　　老师继续讲课，并没有处理。（题目是一块蛋糕分给五个人）

　　小辉拿出铅笔写字，写一写抬头看老师。

　　老师继续讲课。（请小朋友上来分分看）

　　小辉看看老师之后，用力踢桌子且尖叫。（尖叫2次，踢了3下）

　　老师继续讲课，并没有处理。（内容如何公平的分给五个人）

　　小辉离开位置，去教具箱中拿喜欢的教具出来玩。

　　（二）抗议：观察地点是在普通班，助理教师没有在旁协助，级任老师进行数学课程，内容是分数。小辉对于课程内容完全无法参与，都在位置上做自己喜欢的事情。到了下课前三分钟，小辉离开位置想要到教室外面，实习教师口头制止小辉的动作，虽然小辉回到位置坐好，但却出现大量踢桌子及尖叫行为，兹说明如下。

　　（下课前三分钟）老师指导其它学生。（利用披萨讲解分数概念）

　　小辉离开位置，朝教室门口走过来。

　　实习老师说：小辉去坐好。

　　小辉说：你去坐。（回到位置坐好）

　　老师继续指导其它学生，没有处理。

　　小辉开始发出『嗯』的声音，并踢桌子蹬椅子造成课本掉到地上。

　　（踢了2下，叫了1声）

　　实习老师说：小辉把书收好。

　　薛豪持续大叫。（踢了6下，叫了5声）

　　（下课钟响）老师宣布下课，小辉跑出教室。

　　（三）工作难度太难：观察地点是在资源班一，教学情境是老师和小辉一对一教学。老师教导小辉学习拼音，教材内容适中，但老师问问题的语句对小辉来说很难回答，不过老师并没有发现，在提问的技巧上做进一步的协助或修正。所以当小辉不断藉由仿说和声音发出表达不会的讯息都被忽视时，又逃脱不了该挫折情境，最后出现攻击行为和破坏行为，并持续延宕到后续的教学活动。

　　老师教导字（音）卡的辨别（利用口头发音，要小辉从字卡中找出答案）

　　老师问说：小辉，找找看有没有三声？有没有？（没有这张字卡）

　　小辉发出：『嗯』的声音，（情绪开始焦躁不安，不停的扭动身体）

　　老师持续问说：有没有『一ㄞ（三声）』啦？你找找看有没有？

　　小辉指着一ㄞ（一声）的字卡。

　　老师说：小辉，那是一声，三声呢？

　　小辉用手肘敲老师，并发出『嗯』的声音。

　　老师将小辉的头转过来面对自己，并问说：小辉，三声呢？

　　小辉没有回答，且头不停的转向看着别的地方。

　　老师又追问：有没有四声？（没有这张字卡）

　　小辉说：有没有四声？（其实没有，是个虚音）

　　老师再问一次说：有没有四声？

　　小辉用手肘敲老师，并发出『嗯』的声音。

　　老师说：那有没有一声？告诉我。

　　小辉对老师说：有

　　老师说：一声拿给老师。

　　小辉表现出不耐烦的表情。

　　老师对小辉说：有没有三声？

　　小辉对老师说：三声。

　　老师对小辉摇摇手说：说没有三声。

　　小辉对老师说：猫瞇宝贝。

　　老师对小辉说：有没有四声？

　　小辉尖叫并打老师。（打了5下，尖叫5次）

　　老师对小辉说：那我们来看这一个。（拿出另一组字卡）

　　小辉对老师说：去尿尿。（站起来离开位置）

　　老师对小辉说：啰唆，坐下，一、二。

　　小辉尖叫打老师。（打了3下，尖叫1次）

　　老师对小辉说：坐下来。（大声且语气坚定）

　　小辉继续尖叫打老师。（打了10下，尖叫9次）

　　老师对小辉说：坐下来，我们来按摩。（拿出按摩滚轮）

　　小辉坐在老师身上，暂时不再攻击老师。

　　（四）拒绝：观察地点在资源班二，教师助理员没有在旁协助，资源班老师教导国语课，内容是语句接龙。学习一段时间后，小辉对于学习内容渐觉不耐，在跟老师表示拒绝后，老师没有做出其满意的响应，于是小辉开始出现一些隐喻式语言，随后即出现大量踢桌子及尖叫行为，兹说明如下。

　　老师指导小辉学习『字卡接龙；句型是（谁在做什么）』

　　老师指导五分钟后，小辉跟老师说：『不要了』

　　老师跟小辉说：『好，我们来看「做什么」，跟着老师念。』（老师继续指导教学）

　　小辉跟老师说：『蜡笔小新，蜡笔小新，去神奇宝贝教室。』

　　老师继续指导字卡接龙的教学。

　　小辉对老师说：『玩计算机。』

　　老师对小辉说：『好，下课以后再玩。』

　　小辉对老师说：『蜡笔小新。』（说完头转到另一边）

　　老师引导小辉面对他，并要小辉说：『说下课以后。』

　　小辉对老师说：『下课以后。』（说完头又转到另一边去说：『去神奇宝贝』）

　　老师没有理会，继续进行教学。

　　小辉开始踢老师及尖叫。（打人5下，尖叫14次）

　　四、功能分析

　　综合四节课的观察记录及访谈记录后，统整分析出小辉问题行为的主要原因。兹将做进一步说明。

　　（一） 吸引老师注意力：在四次的观察情境中（参见表二），普通班的教学情境，由于没有教师助理员在现场，加上小辉也因为跟不上教学进度，仅有在位置上画画，所以并没有人特别注意小辉。小辉也仅有在这堂课进行时，才出现为了吸引老师注意力的特别动作；例如踢完桌子看看老师，或是看看老师后踢桌子及尖叫。故小辉的问题行为部分是为了吸引老师的注意得到证实。

　　（二） 讨厌教师助理员：小辉的问题行为可能发生在各种情境，无论教师助理员在场与否；此外在观察记录中，小辉唯一没有出现目标行为是在自然课，可是那时助理教师却有在旁协助，因此推翻这个假设。

　　（三）拒绝老师的要求：小辉抗拒老师要求时，可能有三种情形，一是想要做的事情被阻挡，二是逃避不喜欢的工作，三则是工作难度太难的工作。参见表二可以发现在『资源班一』的教学情境中，该堂课总共出现了最多的打人行为和尖叫，发生的时机大部分是老师不断的要求学生进行学习。学习过程当中，小辉亦不断发出『嗯、哼』的声音，及不耐烦的神情。由此推论，小辉学习时出现严重的攻击行为与尖叫，可能是为了抗议拒绝老师的要求及逃避挫折的情境。

　　综合上述分析发现，小辉虽然在吸引老师注意或抗拒老师要求时都会出现问题行为，但主要还是发生在抗拒老师的要求时。为了能有效的介入小辉的行为，故「工作要求」或「工作难度」何者对小辉问题行为的影响最大，值得做进一步的假设操弄。

　　二、功能分析

　　（一）提出假设：为了验证小辉问题行为的主要原因到底是「工作要求」或「工作难度」，因此进行两阶段的分析比较，观察情境皆在普通班，次数均为两次，老师皆有对学生进行要求，只有工作难度不同，并由实习教师进行记录。整个假设阶段，共分为两阶段：

　　1. 符合能力：教师助理员在上课一开始，将指定的工作（内容是生字的抄写及一位数的加法）放置在小辉的桌上，除了要求小辉完成外，也提供简单的示范协助，观察小辉在此情况下，问题行为的发生次数。

　　2. 超出能力：教师助理员于上课期间协助小辉完成指定工作，并用口语及肢体协助的方式要求小辉完成指定工作（内容包括笔划数十画以上生字的抄写及二位数的加法），观察小辉在此情况下，所发生问题的次数。

　　（二）验证假设：从表三可以发现，虽然在符合能力的阶段都有出现踢桌子、尖叫或攻击等问题行为，但总次数大都不超过25次；而「超出能力」阶段时，问题行为的次数大幅攀升至70~80次，尤其是尖叫行为共增加了54次；攻击行为共增加了35次，两者增加的幅度最多，因此可以推论小辉的问题行为其实大部分是老师要求其做超出能力范围的工作所导致。

　　表三：功能分析阶段问题行为出现情形

　　伍、结论与建议

　　一、结论

　　虽然在正式进行研究之前，包括行为老师和家长普遍存有一个迷思，就是小辉的问题行为是因为其「自闭症」，并认为其问题行为是没有办法解决的。但透过晤谈与小辉有关的人士后，发现其实老师对于小辉的问题行为的原因都各有其看法，但却都不是全面性、跨情形的，也就是大家都看到一部份。透过跨情境非参与式的观察后，发现小辉的问题除了吸引老师的注意及拒绝外，其中最主要引其高频率问题行为的主因是工作难度超出其能力，以致于小辉不断的想藉由攻击或破坏行为来逃避学习情境。

　　二、建议

　　由于融合教育及人文精神的提倡，国内已逐渐不完全以认知功能作为自闭症儿童安置的考虑，相反的可能更以对孩子全面性、社会性的发展来评估。正因如此，故大部分普通班的自闭症儿童其学习进度及成就，往往原不如同年龄的儿童。加上其沟通能力原本就是自闭症儿童天生的缺陷之一，因此其焦虑或不安往往不能为外人道也。期盼透过本篇文章的经验分享能让老师们在面对自闭症儿童问题行为时，能以更微观的角度去体谅及了解他们。

　　陆、参考文献

　　一、中文书目

　　王大延（民82）：介入自闭症者的偏异行为。特殊教育季刊，48，1-7。

　　张正芬（民85）：自闭症诊断标准的演变。特殊教育季刊，59，1-9。

　　张正芬（民86）：自闭症儿童的行为辅导—功能性评量的应用。特殊教育季刊，65，1-7。

　　张正芬（民88）：自闭症儿童问题行为之探讨。特殊教育研究学刊，17，253-273。

　　二、英文书目

　　Carr, R., Levin, L., McConnachie, C. J., Kemp, D. C., & Smith, C. E. (1994). Communication-based intervention for problem behavior: A user’s guide for producing positive change. Baltimore: Paulh Brookes.

　　O’Neill, R. E., Horner, R. H., Albine, R.W., Sprague, J. R., Storey, K., & Newton, J. S. (1997).  Functional  assessment and program development for problem behavior. Pacific Grove: Brooks/Cole.

　　Schloss, P. J., & Smith, M. A. (1998). Applied behavior analysis in the classroom. London: Allyn & Bacon.

　　Sturmey, P. (1996). Functional analysis in clinical psycho- logy. New York: John Wiley & Sons.