环境或人际焦虑下孤独症儿童社交反应对诊断影响
关于孤独症谱系障碍的诊断，我已经发多篇文章阐述其不易。今天看到另一位曾经看过的小孩，今昔对比，乍看判若两人，但考究背景和细节，其实未必。结合最近门诊中碰见的其他几例类似的情况，感觉这类状况并非个案或者偶然，因此，有必要总结一些经验教训，供参考。
母伴诊，患儿2岁9个月。一周前到他院就诊时被怀疑孤独症，后上网查发现有几处像：比如对汽车的部分（车轮）而不是整个小汽车更感兴趣；回答家人的问题前面喜欢加“不”字；有时与家里人对视差。说话晚，2岁前只能说爸爸、妈妈；但两岁以后基本上该会说的都能说。有时会说“掩手吧”“吃辣椒吧”等与情境无关的话。现上幼儿园，有时会拒绝上，但幼儿园老师未主动反映患儿的问题。
家族史：（-）
既往史：（-）
否认药物过敏史。
个人史：孕一产一，足月顺产，孕产期无异常状况。幼时坐、爬、走等动作发育正常，言语发育情况同病史所载。
精神检查：神志清楚，接触被动，对诊室等陌生的环境与人格外敏感，依恋家人，对家人的指令敏感。有要求能主动与父母沟通，与家人交往时眼神以及手势自然（多表现为要出门或者要求妈妈抱着离开）。对医生的言语和社会交往多为主动回避。
印象：情绪行为问题突出
处理：1）行为管理咨询；2）随诊
期间患儿又经过其他医生复诊，对诊室和医生不再那么敏感，但不理会人，叫名字无反应或眼神少，自言自语等问题被发现，并被考虑为高功能孤独症。
最近一次（4岁6个月）看到患儿的状态：神清，接触被动，在诊室里能自己找到玩具，喜欢摆弄积木，喜欢明知故问，且要求家人回答；经常插入无关的话语，缺乏明显的社会指向；活动中受到限制或者阻力，不会主动用语言寻求社会帮助，但提示下可以完成。有较明显的抽动表现。对维持语言对话和社交互动缺乏必要的社会反应。
两次看患儿，精神状态和社交互动反应的质量有很大区别。在诊断时我们应该看重哪一个时点的表现？回答这个问题，我们首先要看，这两个时点下，患儿不同的行为表现的基础背景有何区别？
最大的区别就在于，首次就诊时，患儿处于一种对诊室和医生的焦虑状态，而后续的几次就诊，他相对处于自然放松的状态。
在对诊室和医生焦虑的背景下，患儿的社交注意和社会性被他的情绪状态加强：他选择性地主动回避医生与他任何形式的接近，甚至回避接近他的任何尝试（他对医生的社会性注意实际上被他的情绪状态所加强）；他同时还选择性地主动接近妈妈（熟悉的照护人）甚至比平时更加依恋和纠缠妈妈（因而对妈妈的社会性注意也被他的情绪状态所加强）。在这种对陌生人和熟悉的人社会性注意同时加强的状态下，患儿在短时间所表现出的社会性是优于他在平时状态的，但此时的社会性虽然合理（无论是回避的还是亲近的），但都很局限（限于回避或者亲近）。在这种状态下，医生是不能轻易下结论的，即他既不能肯定他社会性的问题，也不能否定。
当然，从另一个方面来说，患儿对环境和人的生疏分别本身，也代表了孩子一定的社会性能力的优势或不足。也就是说，对环境和人的生疏作出区别反应的儿童一般来说，要好于毫无反应的儿童。后者更多见于两三岁以上的孤独症儿童而不是正常儿童。他们通常能被陌生人轻易抱起甚至抱走，甚至对于谁抱起或者抱走他都没有一个眼神的回应。
在门诊会经常碰到一部分患儿对环境和人的生疏分别非常明显。进入诊室就开始哭闹，纠缠妈妈不离开她的怀抱，试图逗弄、接近他总是躲闪、回避或者以更大的哭闹打发陌生人接近他的企图。如果没有足够的时间让孩子适应陌生环境与人物，我们宁愿采取随诊观察的态度，而不再当时给予明确的孤独症的诊断或者排除孤独症的诊断。因为此时，患儿的社会性和社交注意性是局限但同时又被选择性加强了的状态，这个局限性的加强可能会掩盖他平时在社交注意和社会性上的不足。同时，尽管它是局限的和选择性加强了的，却也是正常的而非缺陷性的反应。
