自闭症的早期发现到早期疗育的发展

94.07.16  国立中正大学心理系姜忠信教授主讲

李秀真整理

所谓的广泛性发展障碍中包含以下几种次分类：自闭症（Autistic disorder）、雷特症（Rett’s Disorder）、儿童期崩解症（Childhood Disintegrative disorder）、艾斯伯格症（Asperger Disorder）及其它未注明的广泛性发展障碍（Pervasive Development Disorder, Nos）。而在这些次分类中，最引人注目的议题便是『三岁前做自闭症的诊断容易吗？』。这个议题的有利有弊，所谓的好处便是提供家长一个孩子为何异常的答案、选择适当的教学策略及越早开始疗育，效果越好；而坏处便是对儿童及其家庭的标签化。

从当代心理病理学研究角度，三岁前自闭症儿童发展特征有其重要的指针性意义存在：

1.       自闭症婴幼儿期特征：

（1）      8－12 months的研究：与发展迟缓婴儿比较，发现在叫名反应、看大人，但不包含分享注意力（Joint Attention）（Osterling, et al,1994,2002）的反应有差异存在；另外，发现自闭症儿童有高比例以口咬物、回避碰触或低比例的看向视觉刺激的行为表现（Baranek,1999; et,al.,2005）。

（2）      18 months的研究：在CHAT（Checklist for Autism in Toddlers）中发现，自闭症婴幼儿在陈述式手指指示的理解与表达、眼光交替及简单象征游戏的表现较一般儿童差（Baron-Cohen, et al., 1992,1996）。

（3）      20 months的研究：发现在分享注意力（Joint Attention）、同理心及主动的象征游戏与模仿的能力较一般儿童表现较差（Charman,et al,1997;Swettenham,et al,1998）。

2.       自闭症幼儿期的特征：

第一 ， 2-3岁的幼儿期研究：自闭症儿童在社会沟通能力（Chiang, et al., submitted; Stone, et al, 1997; Dilarvore & Lord,1997）、模仿能力、情绪协调能力及游戏能力的表现较差，另外，感官反应敏感与重复行为的表现较多，且容易出现对改变抗拒的反应。

因着这些指标性的行为的出现，国内外发展许多早期筛检的工具，以问卷形式发展的有克式行为量表、HAT（Baron, et al., 1996）、M-CHAT（Robin, et al., 2001）及幼儿沟通社会行为发展问卷（蔡文哲与宋维村，1999）；以互动形式发展的有STAT（Wetherby, et al.,2000）。另外还有早期诊断的工具，主要有ADI-R（Rutter, et al.,2000）及ADOS（Lord, et al.,1999）。这些工具所带来的好处，为带来信效度的数据，并能建立标准化模式来看自闭症；而坏处便是无法区辨艾斯伯格症与高功能自闭症，及过度强调标准化又丧失思考问题的能力。

由筛选及诊断工具发现了这些处于风险中的儿童，接下来的介入便要从早期疗育的基本思维出发，一方面要从儿童的缺陷行为来着手，另一方面要从正常婴儿成长的经验来思考。目前自闭症早期疗育的主要三大模式便是ABA模式、TEACCH模式及Incidental Teaching模式，此三大模式用在3岁前的自闭儿当然是足够的，只是新的研究累积，提供了更细致的作法。目前早期疗育的三大主题为模仿能力、对沟通能力训练的重视及游戏能力，但是早期疗育到底是什么，早期疗育是一个生态的模式，更是一个跨越医疗、教育与社会福利的专业。

目前在国际上经验是从疗效研究的深化走下去、重视多元的协助策略（ABA、TEACCH、child-center等）及强调家长的参与。相较于国际经验，台湾目前自闭症早疗工作的危机有以下几点：

（1）过度的医疗取向，生态模式明显被忽略。

（2）健保制度宰制专业发展。

（3）教育制度改革的城乡差距大。

（4）家长参与的热度不一。

（5）主流与非主流疗育模式杂陈，什么是核心模式逐渐模糊化。

而目前在台湾自闭症早疗工作可能的解套之道，第一为投入足够经费进行疗效评估，至少需先支持国际上共同认可的治疗模式。

第二，家长倡议团体与专业团体互动的拉扯：美国已经在失败中，台湾在走向什么道路？这个问题是值得我们大家仔细的去思考的。

是以自闭症早疗工作的终极使命为何？是治疗、回归正常化，仿同ABA模式的幻想；或是要尊重差异，了解异质文化，进而和平共处；是谁要看向谁？谁要靠向谁？这些问题，都值得我们仔细的思考。