儿童交流障碍的分类与识别
交流是的指信息、思想、感情、需求以及愿望等的相互交换。它包括编码、传递以及解码信息等一系列过程。语言﹑言语以及听力是口语交流的基本元素。其中任何一个元素出现问题，都将导致交流障碍。因此交流障碍一般分为三大类：语言认知障碍﹑言语障碍以及听力障碍。另外一种性质的交流障碍是进食与吞咽障碍。这主要是因为进食与吞咽过程与交流功能器官是相同的，也就是说进食与吞咽障碍同时伴随言语障碍。有关交流障碍的分类如图1-1所示：
儿童交流障碍
掌握正常儿童语言获得规律有助于特殊教育工作者更好地帮助那些语言发育迟缓或语言障碍的特殊儿童发展语言。正常语言发展的相关知识有助于特殊教育专家对存在语言问题的儿童做出判断，究竟是语言发育迟缓，还是背离了正常的语言发展模式。附录1列出了正常儿童言语语言发展的关键特征。在认识正常儿童语言获得的过程中，切记每位儿童获得相应的言语语言技巧的年龄并非机械，固定不变的。因为每位儿童的语言发展潜能以及早期的语言环境各不相同，所有这些因素均影响到儿童的语言发展。然而，大部分儿童还是遵循言语语言获得的一般规律。
一、儿童语言发育迟缓
儿童语言发育迟缓指儿童语言发育遵循正常儿童的顺序，但速度较慢，明显落后于同龄儿童的语言发展速度。
主要表现为：语言表达障碍：理解正常,但表达困难；语言感受和表达的混合性障碍：能听到声音，但不解其意；能理解手势或姿势，能学习阅读但不会表达。儿童失语症是由于大脑损害引起的语言中枢受损，表现为后天性语言功能障碍，包括表达和接受两方面不同程度的受损。儿童的失语症多发于头外伤与脑炎等疾病。
一般而言，儿童的语言恢复较成人快得多，这是由于儿童的大脑可塑性较成人好，儿童较易建立传递神经信息的替代性通道。
二、儿童言语障碍
儿童言语障碍主要包括构音及语音障碍﹑嗓音障碍﹑流畅性障碍如口吃以及口部运动障碍等。由于言语活动涉及到三个系统：呼吸﹑发声以及构音。因此儿童任何一个系统存在损伤或病变，都将出现言语问题。
构音及语音障碍的症状表现为：扭曲﹑置换﹑省略以及多余四种。此类言语障碍最为常见，经调查发现，10%的儿童均存在构音及语音障碍(Gierut,1998)。构音障碍表示儿童不能够机械地产生某个特定的声音；当一名儿童在说话时出现了大量的发音错误，以致于他/她的家长、老师以及同伴都不能很快听明白，我们可以认为这名儿童存在严重的构音障碍。
构音障碍的儿童可能会这样说“yangoyan yan lathiba.”(让我见见老师吧)，或者可能会说，“东东的小斗生袄玩”(“公公的小狗真好玩”)。此类构音障碍十分常见，但这并不意味着老师、家长以及专家就应熟视无睹。相反，正如Haynes和Pindzola(1998)所观察到的那样，构音障碍可以严重影响其言语的清晰度，直接引起言语交流能力的衰退。构音障碍并非那样容易诊断，治疗效果也不能肯定。音位类疾病是指儿童能够正确发某个给定的音位，而且有时发得很准，但有时又会发得不那么正确。
音位表达障碍的儿童容易出现学习方面的困难，特别表现在拼写(Clarke-Klein&Hodson,1995)与阅读(Larrivee&Catts,1999)方面。治疗前首先判断言语声错误主要是构音障碍还是语音障碍，因为这两者的治疗目标和方法均不相同。Halletal.(2001)建议从三个方面将这两类疾病区分开来。音位表达障碍的儿童更加可能出现以下三种情况：产生大量的言语声错误，而构音障碍的儿童更可能只在少数音位的发音上出现困难。出现音韵处理过程相一致的发声错误(例如，最后辅音的缺失，对于在某个音位上特定的音可能发不准，但这个音一旦出现在其他的音位上则可以正确发出，如省略“前”发音中的“n”，变成“齐”，却可以正确发“奶奶”的音)。存在其他语言迟缓的现象(因为音位学是语言的一个分支)。
嗓音障碍的症状表现为“嗓音的音质、音调、响度、共鸣以及/或音长等成分异常和/或缺失，与患者的年龄和/或性别不相符”(ASHA，1993，p.40)。在交流的过程中，如果言语者嗓音的音调、响度以及音质是合适的，那么可以基本判定此人的嗓音正常。嗓音是高度个性化的，无论其好与坏，还是介于这两类标准之间，均与用嗓者密切相关。发声障碍和共鸣障碍是两种基本的嗓音疾病。发音障碍的症状表现为大多数言语过程出现气息音，声音嘶哑、咽喉发干或紧张不适。严重时可失音。发声障碍可以是器质性的病因所导致的，如声带增生肥厚或慢性炎症；但声音嘶哑的症状更多地出现于长期滥用嗓音的患者身上，如大声喊叫、噪声模仿或习惯性的说话紧张。气息式的发音也令人感到不舒服，因为此类发音的音量较低，无法使声带充分振动。共鸣障碍的嗓音表现为太多的言语声波从鼻腔通道输出(鼻音功能亢进)，反之鼻腔通道出现较少的言语声波(鼻音功能低下)。
鼻音功能亢进儿童的言语听起来鼻音化、声音靠近中央，而非正常儿童所特有的清脆的、前位口腔音(Halletal.,2001)。鼻音功能低下儿童的发音听起来就象患了重感冒，或鼻腔阻塞似的，而实际上他并没有感冒。鼻音功能亢进的病因可以是器质性的(如腭裂、鼻腔水肿、听力损伤)，或功能性的(如获得性言语模式或行为障碍等)。
儿童流畅类障碍表现为“言语气流在呼出过程中频繁出现的异常阻碍或阻碍的时间过长”(Peters&Guitar,1991)，简称口吃。其最为常见的表现是声音的重复及延长，气流完全受阻，患儿在试图停止或减少这些口吃症状时，伴随出一些身体的运动(如点头、眨眼)等。许多口吃患者均存在说话时紧张，情绪消极的表现。很多儿童在生长过程中都会经历发展性口吃的阶段，但这与确诊的口吃疾病有所不同。儿童发展性口吃只有1%左右会真正成为口吃疾病。也就是说经过正确引导，很多儿童的发展性口吃有自愈倾向。
言语运动障碍主要是指由于控制言语肌肉运动输出的神经系统出现了功能障碍，从而导致言语声的扭曲、置换以及省略等一系列构音问题。因此，言语运动障碍通常又称为神经性言语障碍。言语运动障碍主要包括失用症以及神经性构音障碍。
三、听觉障碍
听觉障碍是指从双耳至大脑听觉中枢的听觉传导通路在声音的感知或传递任何一个环节出现了问题所导致的另一种类型的交流障碍。
感音神经性听觉障碍.感音神经性听障是指内耳或听神经部分出现病变。感音神经性聋可以是先天性的，也可以是后天获得性的，如噪音性聋等，此时内耳的听毛细胞受到损伤，以致于对声音不再敏感。感音神经性听障可以是轻度(不需要或只需少量的治疗，如使用神经营养药或配戴助听器等)，也可以是重度(我们称之为聋)，后者可以通过人工耳蜗植入来提高或恢复听觉能力。
传导性听觉障碍.传导性听障是指外耳或中耳的病变引起的听力下降。外耳畸形、鼓膜穿孔以及中耳积液(卡他性中耳炎所致)均为传导性听障的主要病因，儿童尤其如此。
儿童患有中耳感染或称中耳炎较为普遍。最近一项研究显示美国匹兹堡地区2253名0-2岁的婴儿中有91%患过中耳炎(diseetal.,1990)。学龄前出现的慢性中耳炎与言语交流的发展迟缓有着较高的相关。听觉中枢加工障碍(APD)是指大脑听觉中枢的言语处理障碍。该听觉中枢的主要功能是对声音进行定位,分辨以及识别听觉模式.听觉中枢加工障碍与特定的神经系统损伤有关,但也有的病因不明(ASHA,1996)。有时听觉加工障碍与其他的学习以及注意力障碍的症状表现有相似之处，因此难以明确地诊断出APD。其症状包括注意力缺陷、聆听技能差、难以一次性执行多个指令、听觉处理时间延长、语言以及阅读能力受损(NIDCD,2003)。
四、进食与吞咽障碍
将进食与吞咽障碍列入交流障碍的范畴内，这是因为控制进食与吞咽功能的神经系统与控制交流功能的神经系统属于同一来源。以往传统的进食与吞咽障碍的治疗是采用管道通过进食与吞咽的旁路进行喂食，而并没有尝试着改进或恢复进食与吞咽功能。现在人们都已经认识到吃喝功能是衡量生活质量的重要方面，因此尝试着改进或恢复进食与吞咽功能的治疗手段也有了明显的发展。儿童进食与吞咽障碍与特定的发展性障碍有关，如腭裂、脑瘫以及早产、低体重儿。进食与吞咽障碍除了破坏儿童的成长与发展以外，还会使儿童出现不利的喂食行为反应，进而可能影响到养育者-儿童的关系。唇腭裂儿童由于唇与腭的畸形，可能不能够进食与吞咽。脑瘫儿童因神经性的损伤，可能无法进行进食与吞咽动作的精细运动控制。早产儿及低体重儿由于神经系统未发育成熟，也不能有效处理进食/吞咽过程的复杂运动。存在慢性返流，或胃酸返流至口腔的儿童，也会拒绝进食。儿童的进食/吞咽障碍的病因还包括外伤，如脑外脑、癫痫以及感染性疾病(Arvedson&Rogers,1997)。一方面，当儿童无法进食或吞咽时，可以采用替代的方法如采用鼻饲管道(从鼻腔插至胃部)进行喂养。另一方面，可能更为重要，就是通过治疗，以改进儿童的进食与吞咽功能，这样他们以后就可以逐渐过渡到从口主动摄入营养。
本文从交流的四个方面(语言、言语、听觉、进食/吞咽)谈到儿童可能存在的交流问题，当儿童的教师或家长发现孩子存在一种或几种交流问题时，可以采取积极的干预策略。也可以咨询相关言语康复机构，以获取这方面的专业支持，共同帮助儿童改进交流技能，使儿童健康快乐地成长！
附录1：儿童正常的语言发展一览表
出生—6个月?婴儿一开始通过啼哭进行交流，以此引起父母的注意。
形成不同类型的哭声，——家长由此辨别婴儿的哭声代表何种意思：是尿裤子了、累了、还是饿了。感受舒服时的发音——咕咕声、咯咯的笑声以及哈欠声——其中包括了一些元音和辅音成分。舒适音发展成牙牙学语，这类声音开始用来表达喜悦的心情，也是想让周围的人听见。元音如/i/,/e/的出现要早于辅音如/m/,/b/,/p/。?婴儿不能理解她所听到的词语的意思，但可以对响和弱的声音做出不同的反应。婴儿可以转动眼球及头部以寻找声源。7个月—12个月?牙牙语在满周岁之前开始分化，其中包含了一些在两岁时有意义言语中的相同音素成分。婴儿开始形成语调——嗓音出现了高低起伏。她开始对“不”“再见”或她自己的名字做出适当的反应，同时还能产生一些动作，如别人对她说话时，她开始鼓掌等。?婴儿开始模仿一些简单的声音和单词，如“妈妈”等。12个月—18个月：大多数18个月大的儿童能够学会说出几个有着合适意义的词语。发音很不正规；婴儿指着杯子说“妹子”，或看见一条狗，会说“斗斗”。婴儿一般采用指的方式来进行交流，可能说出一两个词语。婴儿能够执行一些简单的指令如“给我一个杯子。”“张开嘴巴。”18个月—24个月：大多数儿童经历一个语言模仿的阶段，期间他们重复或模仿他们听到的言语声。模仿阶段属于正常的语言发展阶段，大多数儿童大约在两岁半便跨越了这一阶段。儿童存在言语获得并使用的井喷期；此时他们将单词组合成短句如“爸爸再见。”和“我要吃饼干。”有意义的词语在迅速地扩展；两周岁时她可以理解数千个单词。能够理解“早”和“晚”的概念，能够区分猫与狗，刀叉和勺之间的细微差别。2岁—3岁?两岁儿童开始说出一些句子“我不能告诉你”，提一些问题“我的爸爸去哪里了？”她开始参与交谈。她开始识别颜色，使用数量词，并就自己的经历说一些简单的故事。她能够执行一些较复杂的指令如“捡起娃娃交给我。”她能够正确地发出大多数的声母和韵母音。3岁—4岁：3岁的正常儿童会说很多话，说得很快，同时提很多问题。该年龄段儿童的口语词汇量达900-1000，能够说出3至4个单词组成的短句。儿童的句式逐渐增长，并且更加丰富：“明明在水里玩。”“妈妈上班去了。”“猫饿了。”他/她采用言语的形式提出请求、抗议、同意和开玩笑。她开始理解童话故事；明白一些抽象的概念如滑稽的，更大的以及秘密；能够做一些简单的比喻如“在白天，天空很亮；在夜晚，…”她会出现某些语声替代的现象，如可能会说“漂列(亮)”等。许多儿童在说的过程中会重复某些音或单词(她-她在吃苹果)。这属于正常现象，不要以为她患了口吃。4岁-5岁：儿童的词汇量达到1500到2000个，平均句长为五个单词。为了使听者明白，儿童对自己的言语进行加工；例如当她面对母亲而不是对玩具娃娃说话时，会采用更长更复杂的句式。?她能够解释“帽子”“炉子”“警察”所代表的意思，并且能够问一些问题：“你是怎么做的？”“这是谁制造的？”?她会使用一些连词，如“如果”“当”“因为”。?她能够凭记忆郎诵一首诗，唱一些儿歌。在一些声母发音方面如/r//s//z/和/j/，以及/sh/ /zh//ng/均出现发音困难。5岁以后?5岁以后语言能力继续稳步发展，尽管发展速度不如以前显著。?6岁的正常儿童可以说出更多的类似于成人的复杂句，能够说出2600个单词，理解2000多个词汇。大多数儿童在7岁时的言语表达与成人相似。一年级儿童的语法及言语模式通常受到家庭、邻居以及地区方言的影响。
黄昭鸣（万萍华东师范大学学前与特殊教育学院）
