自闭症治疗法讲座－视觉教法
视觉教法提倡的许多具体方法，无论在临床上还是在伦理意义上都有可以称道之处。视觉教法是根据自闭症儿童对视觉材料往往有较好反应的特点，结合运用行为心理学的基本原则和其它学科如语言矫正学和强化替代交流学的一些方法，而发展出来的对于自闭症和其它发展性残障儿童的沟通能力和自控能力进行训练的一个体系。本章将对视觉教法的概况，图片交换沟通系统和视觉结构式教育作一介绍与评估。本章还将涉及视觉社会故事的方法及其在自闭症干预中的应用。
第一节 视觉教法的基本问题
视觉教法的提倡与普及是基于以下几个基本事实：第一，自闭症患者的长处是视觉能力较好，他们对视觉材料往往反应较好。第二，大多数自闭症儿童都有严重的语言障碍，有些甚至达到失语的程度。第三，自闭症儿童行为有其刻板性的特点。他们对于日常生活中的变化，往往不能适应。第四，自闭症儿童所有的语言障碍和对变化的不适应，往往是他们不良行为的起因。正是针对这些特点，以美国德莱瓦州自闭症治疗中心的邦第博士，美国北卡大学自闭症及相关残障儿童治疗教育中心(TEACCH)的斯寇布乐教授，和美国密西根社会学习和理解中心的盖瑞女士为代表的许多自闭症专家制定出了一些视觉教法的基本规范。
视觉教法的目的可以概括为几个方面：第一，视觉教法可以为有严重语言障碍甚至失语的自闭症孩子和其它有发展性残障儿童提供交流工具，在此过程中也就教这些孩子学习社会交往。为了达到这个目的，邦第和他的同事提出了一个图片交换沟通系统(PECS)。这一图片交换沟通系统包含由易而难的六个阶段，治疗人员可以根据每个自闭症儿童的特殊情况教其掌握几个或者所有阶段的技能。这些技能包括给出图片以表达要求，获取图片以用于沟通，辨别不同的图片以用于不同的目的，使用图片组成句子，使用图片回答问题，以及使用图片来描述对象或物体等等，以此帮助有语言障碍的自闭症儿童学会用视觉材料来表达他们的要求和感情。许多儿童并且在此基础上发展起口头语言能力。
第二，视觉教法的应用也可以增加自闭症孩子生活的结构性和可预测性，以增加他们对自己生活的控制。斯寇布乐及其同事认为，在对自闭症儿童的治疗过程中，图片不仅可以用于帮助沟通，还可用于安排自闭症儿童的日常活动。例如用不同图片的排列来显示作息表和特定时间的特定活动。其目的在于帮助自闭症儿童增加对未来事件的预测感和对自己生活的控制感，从而减少自闭症儿童常有的事物多变的感觉和由此产生的负面反应。视觉结构式教育因而也成为TEACCH的一大特色。
第三，目前一个公认的事实是，交流问题与行为问题有着密切的关系。一方面，行为问题具有交流功能，例如行为问题的功能之一可能在于其帮助自闭症孩子达到他所要的目的。另一方面，自闭症儿童的交流可以有各种形式，其中可以包括语言与声音、姿势与手势、书写语言、电脑辅助语言以及各种各样的问题行为。例如，自闭症孩子可能用自伤行为来表达或交流自己的不满等等。因此，无论从理论分析上还是从实验材料上看，视觉教法确实有可能减少自闭症孩子因为社会交流中的障碍和生活中的变化而引起的强烈反应与行为问题。
第四，视觉教法还可以用形象的方式为自闭症儿童提供必要的社会知识。自闭症儿童一个缺陷是不能从社会的角度去看问题。例如，他们往往不理解他人的需要和立场。而视觉社会故事正是为了向自闭症儿童提供社会知识而提出的一种借助于具体形象的教育方法。
在方法论方面，视觉教法也有许多特点。例如，为了教育自闭症儿童进行交流，专业人员曾经使用过各种方式。其中包括了替代交流干预方法(AAC)、手语或手势以及语言矫正与训练等。尽管这些方法都有其一定的效用，但同时也存在着较大的局限。而图片交换沟通系统(PECS)，正是为了既吸取这些方法的长处同时又弥补这些方法所有的局限而提出的。邦第曾经把图片交换沟通系统的方法论特点概括如下：第一，它对干预对象的年龄不作限制。从语言矫正的角度说，如果一个孩子的年龄超过了5岁而仍然不能说话，则其语言表达能力的发展将会非常困难。与此相反，替代交流干预方法提倡的许多种手段，又不适宜于5岁以下的儿童。但从图片交换沟通系统的观点看，不仅年幼的自闭症儿童可以从中受益，即使是成年的有交流障碍的患者也可以此提高沟通能力。第二，图片交换沟通系统对干预对象的能力没有特定的要求。例如从比较的角度说，手语或手势教育一般要求干预对象有语言和动作的模仿能力，但许多自闭症儿童恰巧没有这种能力。而图片交换沟通系统的训练则不一定要求干预对象有先决的模仿能力。第三，图片交换沟通系统强调对干预对象主动能力的培养，以及强调注意孩子的兴趣和选择的重要性。在其它许多训练模式下，孩子往往是被动地模仿而没有主动的意识和动作。在图片交换沟通系统中，教者往往是从训练自闭症孩子用图片提出自己要求开始，而在孩子能够这样做时他们的要求可以得到当下的满足。因此，自闭症儿童在交流沟通和社会交往方面的主动意识往往能得到发展。第四，图片交换沟通系统直接运用了行为心理学的许多训练方法。例如反链法(Backward Chaining)，渐进强化法(Shaping)，延迟辅助法(Delayed Prompting)和消退法(Fading)等等。所以教者应该对行为心理学要有较好的了解，才能对图片交换沟通系统的各种具体方法运用自如。
比较而言，TEACCH的方法论更具有兼容性的特点。斯寇布乐曾经将TEACCH的方法论概括为如下九个方面。第一，要从经验观察而不是由既定理论出发来理解自闭症孩子的特点。第二，专业人员必须与家长密切配合。第三，既教授自闭症孩子以新的技能同时又对环境作必要调整。第四，由评估出发来进行干预。第五，充分运用结构式教育。第六，强调行为心理学和认知心理学的指导意义。第七，以积极正面的技能训练为主并接受自闭症患者的某些缺陷。第八，在评估和干预的过程中采用全面性和整体性取向。第九，对自闭症患者进行持久不懈的社区性干预。在这里，有必要对与视觉教法有密切联系的TEACCH方法论的几个方面，如充分运用结构式教育和以技能训练为主同时接受自闭症患者的特定缺陷，作些具体的分析讨论。斯寇布乐正确地指出自闭症患者的长处是视觉能力较好；而不足的几个方面包括其对听觉信息的反应较差和对自我活动和生活组织能力的缺陷。结构式教育正是根据这些特点而用视觉材料来帮助他们学会掌握自己的作息活动。而接受自闭症患者某些缺陷的含义，在于强调改变环境的重要性。具体说来，一个富于视觉材料的环境，对自闭症孩子的学习技能、组织材料和安排活动，都有极大的帮助。
视觉社会故事的方法属于比较晚出的自闭症干预方法。由于这种方法也强调视觉的应用在对自闭症儿童训练教育中的重要性，因此本章的最后一个部分将对此加以讨论。但由于对于这一方法的运用和研究都还刚刚开始，所以，关于这一部分的讨论难免是比较简单的。
第二节 图片交换沟通系统
本节介绍的图片交换沟通系统包含由易而难的六个阶段。这些
阶段包括：第一阶段，给出图片以表达要求；第二阶段，获取图片以用于沟通；第三阶段，辨别不同的图片以用于不同的沟通目的；第四阶段，使用图片组成句子和使用图片回答问题；第五阶段，使用图片来描述对象或物体和第六阶段，使用图片表达自己的感情。
在实际应用过程中，教育人员应该根据每个自闭症儿童的特殊情况，教其掌握几个或者所有阶段的技能。为了加强视觉教法的效果，对自闭症儿童进行有关沟通技能的具体训练，以及教育人员对自闭症儿童沟通努力的及时统一的反应，是两个必要的条件。以下对这些教育阶段及相应的训练方法进行具体的介绍分析。
一、交换图片以表达要求
图片交换沟通系统的第一阶段的主要目的是通过训练自闭症儿童，使其能够在看到所要东西时，拿起相应的图片并交给教者，从而表达自己的要求。为此，一个前提条件是教者必须知道孩子所要的东西，这样才能以此激发孩子学习图片沟通技能的动力。大量有关研究显示，自闭症儿童对于社会性奖励并没有很好的反应。所以在训练的初始阶段，实物奖励是激发孩子学习的重要因素。教者为了评估孩子最喜欢的东西，可以把许多孩子可能喜欢的东西如食物玩具等等放在孩子的面前。如果孩子始终如一地用手去抓某些东西，那么教者可以比较有把握地相信这些是孩子喜欢的东西。教者也可以询问家长孩子喜欢什么东西，从而得到更多更准确的信息。
一般来说，这一阶段的训练需要有两个教者。教者一与孩子同坐一桌并坐在孩子的正前面，而教者二则坐在孩子的背后。教者一把选出的孩子喜欢的东西如饼干放在自己的跟前使孩子看得到而够不着，而在这一实物和孩子之间放好一张代表该物的图片。
当训练开始时，孩子或许会用手去拿他所喜欢的实物如饼干。这时教者二就从背后帮助孩子用手去拿代表饼子的图片，并将图片送到教者一的手上。一旦教者一接触到了这张图片，便立即口头鼓励孩子道：“啊，你要饼干。”同时给予孩子所要的饼干作为实物鼓励。
如果孩子这时还没有放掉图片的话，教者二就帮助他把图片放到教者一的手中。如果孩子一开始没有动作，教者一也可以用些口头提示，如问“你要什么?”或说：“我这有饼干”等等。但是这种提示只有在十分必要时才可以使用。过多的口头提示也许会产生副作用，如造成孩子对提示的依赖等等。如果孩子初步能成功地使用图片沟通，教者应该让孩子如此反复五次左右以确信其真是掌握了这一步骤。
此后训练便进入到辅助消退阶段。教者这时可以用反链法来达到这一训练目的。反链法简单说来就是把一个技能分为几个步骤。教者先是做完前面所有步骤而只留最后一个步骤给孩子做。在孩子能掌握最后一个步骤后，下一次教者便做完该技能的前面所有步骤而只留最后两个步骤给孩子做。以此渐进直到孩子能独立完成该技能的所有步骤。运用这一方法去训练孩子独立地交换图片以表达要求，教者二可以先帮助孩子用手去拿代表实物的图片，并帮助孩子将图片送到教者一的手上，但要求孩子自己完成最后一个步骤即把图片放到教者一的手中，然后才可以得到他所想要的东西。当孩子学会这一步后，教者二进而可以只帮助孩子用手去拿代表实物的图片，而要求孩子自己完成最后两个步骤，即将图片送到教者一的手上并且放下图片，才能得到奖励。最后，要求孩子在完全没有辅助的情况下用图片来表达自己的要求。
图片交换沟通系统虽然不要求以系统的评估为前提，但教者应该注意根据孩子的现有程度进行干预。例如，有的功能很低的孩子起先对图片及其功能也许没有任何概念。他们因而也不懂使用图片来交流。在这种情况下，教者可以先用实物来代表实物。如把一块饼干放在一个透明的小塑料袋里，从而开始上述的训练。当孩子学会使用塑料袋里的实物来进行交流以后，教者再渐渐地过渡到用图片来代替塑料袋里的实物，以此教孩子进行非语言的交流沟通。此外，教者在与孩子进行图片沟通的同时，应该每次口头重复图片所代表的内容，如在给孩子饼干时大声说“饼干”。如果教者一接到孩子送上的图片时就以口头重复图片所代表的内容，这样无疑可以起到语言示范的效果。以此帮助儿童在图片沟通的基础上有可能发展起更加高级的语言能力。现有的数据已经表明许多自闭症儿童可以由图片沟通发展到语言交流。当然这将会是一个长期的过程，并要求教者的全面和一以贯之的努力。
二、获取与传递图片
第二阶段的训练目的，是教自闭症儿童能够从沟通图册上取下代表特定实物的图片，然后走向教者并把这一图片放到教者的手中，从而达到表达要求的目的。为此，教者应该为孩子准备一本沟通图册，并将一张代表孩子所喜欢之实物的图片，通过可分式黏合带子而粘连在沟通图册的首页。其它的图片可以暂时夹在沟通图册的中间。
训练开始时，教者和孩子同坐一桌。教者可以先让孩子玩其所爱的玩具，或尝一点其所喜欢的食品。一般来说，在训练时每次不宜给孩子过多的食物，以保持其学习的动力。然后教者把孩子喜欢的实物放在他看得见而够不着的地方，例如另一个桌子的面上。教者这时便示意孩子从沟通图册上取下代表该实物的图片，然后走向自己并把这一图片放到自己手中。当然在开始时孩子也有可能做不到这一点。如是，则教者就应给予必要的手把手辅助，教孩子去拿取图片而交给教者。一旦等到孩子完成这一动作，则教者应该马上把孩子所想要的实物去拿来给他。这样每天重复多次地训练，直到孩子慢慢懂得图片的作用为止。
此后，教者要慢慢扩大自己与孩子在形体方面的距离，以训练增加孩子的主动沟通意识。具体说来，教者先教会自闭症儿童从沟通图册上取下代表特定实物的图片并把这一图片放到教者的手中。然后，教者用同样的方法激励孩子用图片来表达自己的要求。但当孩子从沟通图册上取下图片后，教者有意识地稍微地后退一定的距离，并要求孩子必须走近自己并把图片放到自己手中，才能得其所要的实物。教者在刚开始进行这种训练时后退的距离一定不能过大。而在孩子适应了这种条件并能成功地完成用图片来表达自己要求的动作后，教者再慢慢地系统地扩大自己与孩子的距离。比如教者从屋子的一角移到屋子的另一角，以让孩子在取得图片后再走到教者的身边去，用图片来要求自己喜欢的东西。这样做，不仅培养了孩子的具有主动性的沟通能力，同时也培养了孩子的社会交往意识。
最后，教者还必须慢慢扩大孩子与图片的距离，以进一步提高孩子的主动意识。例如，原来沟通图册就放在孩子的手边。以后教者可以让孩子坐在桌子的一端而把沟通图册放在桌子的另外一端。这样，孩子为了用图片沟通来表达自己的要求，就必须走到桌子的另外一端。如此等等，从而增加孩子的实用性沟通能力。
为了增加孩子用图片沟通来表达自己要求的发生频率，教者往往需要准备几本相同的沟通图册，而把这些图册放在孩子常常活动的区域。例如在客厅中放一本，在厨房里放一本，在教室中也放一本。这样孩子就可以在所有时间内使用沟通图册上面的图片来表达自己的要求。为了同样的目的，有时也可以把代表实物的单张图片放在冰箱及其它家具的面上，从而让孩子有更多的机会练习使用图片来表达自己的要求。
三、辨别不同的图片
自闭症儿童有多种多样的需要，因而在用图片沟通的过程中应该学会使用多种多样的图片。第三阶段的目的正是在于训练自闭症孩子在许多图片中找到恰当的图片来表达自己的要求。在进行这一阶段的训练时，教者首先要根据实情准备好这些图片。
在训练开始中，教者仍然应该遵循由易而难的原则。例如从先教自闭症儿童辨别使用两张不同的图片开始。教者可以在图片簿上放两张尺寸较大的图片，一张有关孩子喜欢的实物而另一张是与此无关的。当教者把沟通图册给孩子后，孩子必须拿到正确的图片并将此放到教者的手上才能得到自己所要的东西。例如，沟通图册上一张是冰棍的图片而另一张是袜子的图片。如果孩子从沟通图册拿起一张冰棍的图片放在教者的手上，教者就会去拿一个孩子所喜欢的冰棍给他，并对他进行口头奖励：“你要的冰棍。”而如果孩子拿起那张袜子的图片放到教者的手上，教者则对他不作任何鼓励，而只是把袜子放在孩子的手上。以此达到对孩子的错误进行消退的效果。如果孩子还是不能辨别拿到正确的图片，则教者就应该给予第五章中所讨论过的必要的辅助，然后在孩子掌握了技能后再慢慢地撤消辅助。例如教者在开始时可用指点正确的图片的方法提供必要的帮助。相反，如果孩子能够比较一致地从两张不同的图片中辨别使用正确的图片，则教者可以慢慢地增加图片的数量，以便孩子能够学会使用越来越多的图片。教者在增加图片数量的同时，也要逐渐地缩小图片的尺寸。这样，一个页面上可以放较多的图片以满足孩子不同的表达需要。
在自闭症儿童学会了从两三张不同的图片中辨别出恰当的图片以后，教者还应该采用一些有关的办法来印证孩子的技能。例如，教者可以给孩子一本有两张图片的沟通图册，同时又准备一个放有两个相应实物的盘子。根据要求，孩子必须先从沟通图册拿一张图片放在教者的手上。此后，教者再让孩子从盘子上拿取一件实物。如果孩子拿取的实物符合他先前交给教者的图片，教者即给予实物和口头奖励。反之，如果孩子选择了与先前交给教者的图片完全不同的实物，那就说明孩子并没有真正地学会辨别使用不同的图片。教者必须对其进行再训练。例如教者这时可以指着孩子所不喜欢的东西说，“你刚才要的是那个东西啊”。教者然后可以再指着孩子所真正喜欢的东西说：“如果你喜欢这个东西，你得告诉我。”(这时教者可以再用手指着代表孩子喜欢东西的图片以对其提供辅助。)通过这样反复的训练，使得孩子慢慢地理解辨别不同图片的实际意义，从而能在不同的图片中辨别使用恰当的图片，以此来表达自己的要求。
四、使用图片组成句子来表达要求和回答问题
在实际生活中，人们一般都是用句子来表达和交流。与此相应，
第四阶段的训练主要在于帮助孩子使用图片来组成短句，从而达到更加确切地用图片来沟通和为将来使用句子进行语言交流作准备的双重目的。为此目的，在训练开始之前，教者应该先准备好一些有关材料，如一本带有可分式黏合带子的沟通图册，一个十二厘米长五厘米宽左右的句带，和十五到二十张代表孩子喜欢实物或活动的图片，其中包括一张写有“我要——”的图片，而这张图片同时也包括一幅表示“我要”姿势的人物画像。
教者在训练的时候可以使用反链的方法，即把整个技能分为几个步骤而由教者先做完前面所有步骤只留最后一个步骤给孩子做。具体到训练孩子使用图片组成句子，教者先将长方形的句带粘在沟通图册首页的下方，而将表示“我要”的图片放在长方形句带的左边。然后，当孩子要某一实物例如饼干时，教者帮助孩子把代表他所要之物的图片放在句带的右边，从而组成一个“我要饼干”的短句。教者同时也帮助孩子把这一句带送到自己的手上。其后教者可指着句带上的两张图片带有鼓励性地说道：“你说了‘我要饼干。’我现在就给你饼干。”孩子马上就得到饼干，从而可以尝到使用图片组成句子进行沟通的甜头。
接下来，教者将“我要”的图片移出长方形的句带，而放到沟通图册的左上方。如果孩子想要得到什么实物或做什么喜欢的游戏，教者要求孩子完成整个使用图片组成句子进行沟通的动作：即把表示“我要”的图片从沟通图册上取下，而放在长方形句带的左边；再把代表他所要之物的图片放在句带的右边，从而组成一个“我要X X”的短句；最后再把这一句带送到教者的手上，以此来表达自己的要求。在这个过程中，孩子如能完成要求动作即得其所欲。如孩子不能完成这些动作，则教者在必要的环节上提供帮助，然后在孩子能独立完成动作后再慢慢地消退帮助。
在这一训练过程中，教者也可以把不同的图片标上一定的颜色 (如代表食物的图片都以黄色为基调而代表玩具的图片则都以蓝色为基调)，以帮助孩子比较容易地找到想要的图片。在每一沟通过程结束之后，教者还要负责把句带和图片放回到沟通图册上，以供下次孩子要沟通时再用。
在孩子学会了使用图片来组成短句后，教者还可以进一步教其使用图片短句来回答诸如“你要什么”之类的问题。在现实生活中，自闭症孩子也许会碰到这样的问题而无从对应。这一缺陷可以通过训练得到改善。教者在训练时要准备好如上所描述的材料。为了提供必要的辅助，教者在训练开始时可以在问孩子“你要什么”的同时用手指着写有“我要”的图片，以此来提醒孩子把这“我要”的图片放到长方形的句带上，并把代表所要之物的图片放在“我要”图片的右边，最后把这完成了的句带递给教者来回答教者的问题。以后，教者还可以用延迟辅助的方法，在再问孩子“你要什么”问题的时候先不忙指着“我要”的图片，等一会在孩子没有反应时再提供必要的辅助。通过慢慢增加延迟辅助的时间的方法，最后实现只提问题而不给辅助孩子也能用图片短句来回答问题。通过这样的不断训练，使得孩子不仅能够主动的用图片来表达自己的要求，同时也能够用图片来回答一些来自他人的简单问题。
五、使用图片来描述对象或物体
为了提高自闭症孩子的学习动力，图片交换沟通系统始于训练孩子用图片来提出要求。这样，当他们完成所要求的沟通动作后，能够立即得到自己所要求的实物。随着孩子的沟通技能有了一定的提高，他们沟通功能的范围也应该有所扩大。自闭症孩子不仅要学会用图片来要求什么东西，而且还可以学会用图片来描述对象或评论物体。而这也正是图片交换沟通系统第五阶段的训练目标。
这一训练所需的有关材料包括，一本带有可分式黏合带子的沟通图册，一个十二厘米长五厘米宽左右的句带，一张写有“我要——”和包括“我要”画像的图片，一张写有“我看到——”和包括“我看到”画像的图片，以及一张写有“我有——”和包括“我有”画像的图片。另外，教者还要准备好十五到二十张左右代表不同实物的图片以及一些相应的实物。
在训练自闭症孩子回答“你看到什么”的问题时，教者先在桌子上放好附有句带的沟通图册，一张“我看到”的图片，一件孩子熟悉但不一定喜欢的实物(如袜子)，和代表这一实物(袜子)的图片。教者然后举起袜子问道“你看到了什么?”同时用手指着“我看到”的图片以提供视觉辅助。如果孩子不能把“我看到”的图片和代表袜子的图片放到沟通图册的句带上，教者可以扶着孩子的手一一地完成这些动作。等到孩子在帮助之下把这两张图片放到沟通图册的句带上后，教者立即鼓励性地说：“对啊，你看到一只袜子。”同时给孩子以一定的奖励和表扬。当然这时的奖励物是与图片所代表实物不同的其它物品。其后，教者用延迟辅助等方法，慢慢地消退辅助，使孩子能够独立地使用图片来描述对象和物体。
在孩子能够使用图片来回答“你看到什么”的问题之后，教者还应该提出“你要什么”和“你有什么”之类的问题，并将这些问题与“你看到什么”的问题随机地组合起来。通过这样的训练来帮助孩子区别不同问题的不同性质。如果孩子能够使用图片区别回答，则教者给予相应的奖励，即用与图片相同的实物来奖励孩子对“你要什么”问题的回答，和以与图片不同的物品或代币来奖励孩子对“你看到什么”问题的回答。相反，如果孩子不能够使用图片区别回答不同性质的问题，则教者应用各种辅助来提供帮助，然后在孩子取得进步后再逐渐地消退这些辅助。最后，训练的任务还应该由固定的教者慢慢地扩大到由其它大人来执行和完成，从而使孩子最终能够比较自然地在生活中运用这些沟通技能。
六、使用图片表达自己的感情
在日常生活中，人们不时地用面部表情来表达自己的情感。例如用微笑来表达高兴的情感。自闭症孩子在对他人用以表达情感的面部表情的认读方面有着明显的缺陷。他们一般也不理解人们常常用以描述感情的词汇如“高兴”、“伤心”和“生气”等等。与此相应．他们往往很难用语言和表情来表达自己的内心情感。而这一阶段的训练目标就是要增加自闭症孩子对他人面部表情认读的能力，提高对“高兴”、“伤心”和“生气”等等感情词汇的理解能力，并最终能够用代表这些感情的图片来表达自己的内心体验。
教者在开始训练之前要准备好代表“高兴”、“伤心”和“生气”等感情的图片。这些图片中人物的面部特征可以有意地加以夸张，以引起孩子的注意。例如，代表“高兴”的面孔上嘴角可以往上高高地翘起，而代表“伤心”的面孔上嘴角可以低低地挂下，如此等等。图片上面同时还可以写上相应的文字如“高兴”、“伤心”和“生气”等等。
在训练时，教者先把一张图片如“高兴”放在桌子上。教者然后(1)用手指着代表高兴的图片同时口头描述图中人物的面部表情，如说“这孩子很高兴”；(2)解释可能导致高兴的原因，比如说“因为妈妈给了他一个冰棍”；(3)要求孩子指出情感特征，如对着孩子说“指指他高兴的嘴巴”。如果孩子能够完成动作，则予以表扬和奖励。否则，教者应用各种辅助来提供帮助。一种辅助的方法可以是教者自己做一个非常夸张的笑脸。然后指着自己上翘的嘴角对孩子说“看，我很高兴”。另外一种方法，是由教者制作几本感情图册，如关于高兴的感情图册，关于伤心的感情图册和关于生气的感情图册等等。其中列举各种可能导致这一感情的有关例子，并用图片表达出来。例如在关于高兴的感情图册中，可以是孩子有了新的玩具了，所以他高兴了；或妈妈亲了孩子，所以他笑了，如此等等。
在孩子学会了用代表“高兴”的图片以后，教者再引入代表其它感情的图片如代表“伤心”的图片和代表“生气”的图片等等，并用与上述相同的方法训练孩子使用这些图片。要特别指出的是，对感情的表达，要注意在自然的场合中经常地重复练习。例如，教者每次给孩子一个玩具时都可以说，“你有玩具了，你高兴了”。然后教者要求孩子去指指代表“高兴”的图片。这样久而久之，孩子慢慢地会在要表达高兴的时候自己去使用代表“高兴”的图片来向大人沟通。对其它喜怒哀乐的感情，也是一样的道理。
七、应用及评价
美国德莱瓦州自闭症治疗中心的邦第博士及其同事对图片交换沟通系统的应用效果作过一些统计分析。根据他们的数据，该中心曾经在一个为期五年的时间阶段中收治了85名5岁以下的自闭症儿童。一般来说，这些孩子在开始时没有或基本没有语言或其它功能性沟通技能。通过三个到六个月左右的训练，大多数孩子能很快地掌握用图片来进行初步沟通的技能。然后在进一步的训练下，他们能在六个月到一年之间的过渡阶段中学会结合使用图片和语言来沟通交流。大多数自闭症儿童进而能在一到两年这段时间中慢慢过渡到以使用语言为主的接近正常的沟通交流。
进一步的分析表明，在这85名平均年龄为三岁半的自闭症儿童中，有66名儿童在图片交换沟通系统下接受干预达一年以上的时间。通过一年或更多的时间的系统训练，有百分之五十九的自闭症儿童学会了完全用语言来表达交流。如果把结合使用图片和语言来沟通交流的自闭症儿童也考虑进来，那么就有百分之七十六的自闭症儿童学会了或是完全用语言或是部分用语言部分和图片来进行表达交流。一些既有自闭症又有严重弱智的孩子往往只能停留在用图片来表达要求的阶段。
通过图片交换沟通系统的训练，自闭症儿童不仅能够学会表达交流，而且还有明显的行为进步。例如德莱瓦州自闭症治疗中心的研究者们把在图片交换沟通系统下接受干预达一年以上的66名儿童分为三组：第一组为完全用语言来进行表达交流的孩子；第二组为部分用语言部分和图片来进行表达交流的孩子；第三组为完全用图片而不能用语言来进行表达交流的孩子。然后这些研究者用“自闭症行为量表”对所有孩子的不当行为加以测量。结果表明，这些孩子在接受图片交换沟通系统的训练之前，其不当行为程度基本相似。而在接受图片交换沟通系统的训练之后，第一组孩子的不当行为有最大的改善；第二组孩子的不当行为有较大的改善；而第三组孩子的不当行为的改善幅度最小。这说明表达交流的障碍是自闭症孩子不当行为的原因之一。通过图片交换沟通系统的训练，随着自闭症孩子的沟通交流的技能的提高，他们的不当行为就会有所下降。而孩子的交流沟通技能的提高越多，这种不当行为下降的程度就越为显着。
更值得指出的是，图片交换沟通系统的应用效果在其它研究者的推广性实验中得到了证实。例如，在Kravits等(2002)的研究中，被试是一名6岁的自闭症女孩子，有着严重的语言障碍。在七个月的时间中，研究者教她掌握使用图片交换沟通系统的前三个阶段，即给出图片以表达要求，获取图片以用于沟通以及辨别不同的图片以用于不同的沟通目的。研究者还对女孩子的家里人如母亲、学校老师以及其它小朋友进行训练，使他们知道如何对她的图片沟通作出反应。与此同时，研究者对该女孩的使用图片表达的次数、使用有意义语言的次数、主动地用图片或语言进行社会交往的次数，以及进行社会交往的时间长度作了观察记录。研究结果表明，在所有这四项测试指标中，女孩子在训练后的分数比训练前的分数都有极为显着的提高，有的可以说是从无到有的突变。而且，她的这种新学的技能，可以在不同的环境中得到运用，并在训练结束后得到保持。
又如，在Charlop—Christy等(2002)的实验中，参与研究的三位自闭症孩子接受了图片交换沟通系统的训练。这些孩子不仅在较短的时间内学会了用图片来进行交流，而且还都逐渐地发展起了口头语言的能力。这是因为，图片交换沟通系统强调的是首先教孩子提出自己的要求的语言，这比其它语言训练往往开始于描述性语言的训练更能提高孩子们学习语言的动力。而且，教者在用图片交换沟通系统对孩子进行训练时，都非常注意把图片交流与口头表达结合起来同时使用，从而使孩子在学习图片交流的同时自然地接触了口头语言。更有意思的是，研究结果表明，所有三个孩子在学习掌握图片交流的过程中，同时也提高了他们的社会交往的行为，并相应地减少了以前表现出的问题行为。
正因如此，自闭症领域的许多专家，对图片交换沟通系统在提高孩子沟通技能和语言能力方面的作用有很高的评价。如有学者撰文指出，与其它替代交流学的方法比较，图片交换沟通系统具有更系统、更实用和更容易掌握的特点。从图片交换沟通系统现在已经在自闭症干预中得到普遍应用的事实来看，这种评价也许不为过。个中原因可能在于，第一，图片交换沟通系统的训练方法是具体的而不是抽象的。第二，图片交换沟通系统所用的视觉性区别比有些依赖于听觉性区别的教法更为直观。第三，图片交换沟通系统是建立在主体需要基础上的交流，从而有利于提高自闭症孩子的学习动力。第四，图片交换沟通系统借助于行为干预的方法如各种辅助法和时间延迟法等，从而加速了学习的进程。当然，图片交换沟通系统也有其特定的局限。例如，它要求孩子随时携带交流图册。在有些场合，这会造成许多不便。
第三节 结构式教育
美国北卡大学自闭症及相关残障儿童治疗教育中心(TEACCH)的斯寇布乐及其同事所提倡的结构式教育，是从另外一个角度把视觉教法应用于对自闭症儿童的干预。结构式教育的方法，已经有三十多年的发展历史，在不同的阶段也许有不同的侧重。而结构式教育的有些基本方法，在世界各国的自闭症干预中也得到了广泛的采用和调整。根据斯寇布乐最近的一些著述，结构式教育基本内容可以简要地概括为四个方面：第一，客观环境的结构化。第二，作息安排的视觉化。第三，学习任务的图式分解。第四，奖励与选择的图像化。下面就对结构式教育的这些方法作些介绍分析。
为了用形象易懂的方法向自闭症孩子传授社会知识，社会故事不仅使用简单通俗的语言，而且要借助于视觉形象。在运用视觉形象来配合社会故事时，教者要对孩子的发展程度有所考虑。例如，对功能较低的自闭症孩子，视觉图画必须非常有吸引力和鼓励性，从而帮助他们的理解问题和增加其学习动力。与此相应，社会故事往往可以用第一人称的方法来表达。而对发展程度较高和年纪稍大的自闭症孩子，视觉社会故事可以用相对抽象的线条图画来表达；而用以表达故事的语言，既可以是第一人称的，也可以用第三人称的。
三、如何应用视觉社会故事
为了应用视觉社会故事对自闭症儿童进行关于社会知识方面的训练教育，教者应该明确如何引入、讲解和消退视觉社会故事。以下就对有关注意事项做些简要的讨论。
一种较新的干预方法，所以目前还没有系统的应用性研究和关于治疗效果的数据。然而在实践中，研究自闭症专业人员和自闭症孩子的家长对视觉社会故事的实用性和有效性，都有较好的反映。
