孤独症儿童行为检核表

儿童姓名：                性别：                 出生：      年   月   日

填写人：               儿童实足年龄：

下面十五项儿童行为，请您仔细的阅读后，根据您的孩子的最近一个月内的情况在题目右边的空格打勾，不要漏掉任何一题。

1   人际关系。。。。。。。。。。。。。。正常  轻微不正常  很不正常  极不正常

2   模仿行为。。。。。。。。。。。。。。正常  轻微不正常  很不正常  极不正常

3   情感反应。。。。。。。。。。。。。。正常  轻微不正常  很不正常  极不正常

4   奇异的身体动作或仪式化的行为。。。。正常  轻微不正常  很不正常  极不正常

5   对无生命物体有特殊的喜好。。。。。。正常  轻微不正常  很不正常  极不正常

6   抗拒环境的改变。。。。。。。。。。。正常  轻微不正常  很不正常  极不正常

7   奇特的视觉反应。。。。。。。。。。。正常  轻微不正常  很不正常  极不正常

8   奇特的听觉反应。。。。。。。。。。。正常  轻微不正常  很不正常  极不正常

9   感觉器官对刺激的过度反应。。。。。。正常  轻微不正常  很不正常  极不正常

10  焦虑反应。。。。。。。。。。。。。。正常  轻微不正常  很不正常  极不正常

11  口语沟通。。。。。。。。。。。。。。正常  轻微不正常  很不正常  极不正常

12  非口语沟通。。。。。。。。。。。。。正常  轻微不正常  很不正常  极不正常

13  活动水平。。。。。。。。。。。。。。正常  轻微不正常  很不正常  极不正常

14  智力功能不平衡。。。。。。。。。。。正常  轻微不正常  很不正常  极不正常

15  一般印象。。。。。。。。。。。。。。正常  轻微不正常  很不正常  极不正常