郭延庆ABA家长培训笔记
郭延庆（北京大学第六医院主治医师、副教授。）
今天我与自闭症儿童家长、专业人员交流的内容分两部分，一是家长和专业人员共同关注的几个话题；二是“ABA”理论在训练自闭症儿童中的应用。
第一部分：
第一个就是病因。
我先做一个调查。在座的家长最近两年内自己的孩子被诊断为自闭症的有多少？（多数家长举手）两年以上的有多少？看来，在座的大多数家长的孩子是最近一两年内被诊断为自闭症的。我也可以想象：今天参加培训的家长，你们的孩子大概都在三到五岁之间。家长在为孩子看病时，一是要关注诊断，第二就要问为什么会得这种病？因为门诊的时间有限，任何一个医生都不会给你讲解这个病跟哪一个基因的多态性有关联。就是讲了，你也听不懂。所以，大家听到的就是：病因不太明确。
这并不意味着我们一点病因都不了解，只是很难把我们所掌握的关于病因方面的研究进展用浅显易懂的话传达给大家。事实上，北京大学第六医院在自闭症病因方面的研究上不断有新的成果，最近几年在权威学术杂志上发表了十几篇论文，都是关于自闭症的遗传学、基因学和脑神经生化方面的研究。但是我们的了解、研究，很难把它变成通俗的语言。第二，现阶段这些研究在自闭症的某些方面有了新的发现，这对于我们医学研究部门的项目立项是一个积累。但是，真正把这些成果应用到自闭症孩子身上，那现有的这些发现还不足以指导临床。第三，大家不要把眼光局限在“为什么会得这个病”上。因为临床上说不清楚。这样，有些家长就会猜，有很多的猜测。一个就是遗传。上个星期我做了一个自闭症孩子的检查诊断，诊断时我问了一些关于家庭方面的问题，孩子的妈妈说：我没有问题，他有问题。直接指他的爱人。他小时侯说话就不好，他异常。
这样的话语常被妈妈说。所以形成了这样的印象：好象自闭症的遗传大多数都由父亲来决定。父亲往往内向，不善言谈，交往障碍等等。
而事实上，根据我们的研究，自闭症跟父母的性别之间是没有任何家长培训关联的。
第二，环境问题。很多家长关心环境问题，这就牵扯到爷爷、奶奶，姥姥、姥爷等。很多的小孩是隔代培养，这是现今在国内比较流行的一种方式。因为老年人特别疼爱孩子，对社会新潮流又比较封闭，不可避免地缺乏跟小孩打交道的方法。他们关注的就是衣、食、住、行，孩子要穿得暖、吃得饱，出门要安全，在家里面不哭闹，不发烧，这就算尽责了。这样，我们的孩子有了自闭症，就有可能联想：是不是奶奶平常不跟他说话呀，老在家里不出门呀，是不是缺少跟社会交往啊… … 等等,导致了自闭症。
目前的研究，基本上可以打消大家这方面的顾虑。只要姥姥、奶奶是会说话的人，那这个孩子就应该发展出来社会交往的意向，只是交往技能上有可能不如那些经常出去，或很早就上幼儿园的孩子。所以，自闭症跟抚养方式是没有任何关系的。
第三个常见的对于病因的误会就是一些突发事件。很多孩子往往是在幼儿园里被发现为自闭症的。有的家长会猜测：是不是有的孩子上幼儿园不太适应，表现出哭、闹，有的时候幼儿园的老师会批评，然后孩子就表现不正常了？
现有的研究也没有发现这样的环境事件可以导致自闭症。
四、关于计划生育政策问题。有一次我在门诊，一位家长跟我提到：孩子的上边还有一个小姐姐，是正常的孩子。这个南孩就可以有这个病。
因为不允许生二胎，所以生了儿子之后就老是限制在家里，不让孩子出门，怕被人家发现：你有两个孩子。家长就怀疑是不是因为这个原因导致的。其实跟这个环境也没有关系。
说了这么多，自闭症到底是一个什么样的病？目前还是有共识的，包括临床专家和研究病因的专家，大家有一点共识：自闭症是一个先天性的脑的疾病。再具体点就是：先天性的脑的发育性疾病。进一步的病因，在专家人士那里有很多的关联性，但是没有明确的直接的联系。就是因为“它”就导致了“它”，这样的关联目前还没有被证明或者发现。
这些共识告诉我们：做为家长，第一点就是不要继续在家庭里找一个承担责任的人。有了这样一个孩子，应该说是整个家庭的责任，我们共同对这个孩子的成长负有责任，而不是任何一方。
第二点，当前社会上所谓针对病因的治疗，往往都是虚假的。因为病因根本就找不着，或者根本就不清楚，怎么可能呢？所以我们不要盲目地投资，这个投资指的是热情，也指的是经济，还指的我们的时间。
第三点，如果我们大家有足够的爱心，那我们可以把孩子的血抽出一点来，献给医学研究部门，来做进一步基因的探讨。但是不要奢望找出病因，一切都明白了。这个研究是针对将来的孩子的。
总而言之一句话，就是：希望大家不要再去关注病因。 [page]
第二个就是症状。关于症状，我鼓励大家要了解我们孩子的症状，要充分地了解。
在临床当中碰到的问题就是：“他有没有这个症状？”比如说，我在讲座时了解到，过去自闭症都在北大六院诊断的。事实上最近几年，尤其是2000年以来，不管是国内还是国外，关于自闭症的干预理论、技术越来越完善，越来越具有针对性。所以，很多自闭症是可以康复的。只要你掌握了好的技术，充分地运用了这些技术，花时间、花精力在教育上去做，很多孩子就会有救，通过系统的训练他就能够有希望回归一个正常的社会。
但是，有些医院对于这些不了解，有些家长得到的信息实际上是十几年前的信息。
再一个就是我们家长自身。你带着孩子来到医院，诊断时医生就会问：孩子在平常你跟他说话的时候，他理不理你？其实，象这样的问题家长很难回答。多数情况下孩子可能不理会，但偶尔你跟他说他感兴趣的东西，比如广告内容、吃的东西、玩的东西，或者要出去干什么等，那孩子可能反应很灵敏。所以家长不好回答。
症状的有还是没有，就好象直接决定了自闭症的存在还是不存在。我们有些家长就陷入了这个又肯定、又否定的状态。
事实上，我们诊断自闭症不是靠一个症状，而是靠症状群。
单一的拿出来任何一个症状，不管是跟他说话有没有反应；还是看他的时候有没有眼神；还是问他想不想吃饼干，他会不会点头？单独看这些症状，任何一个症状都不具备自闭症的特征，也就是说基本上没有自闭症特征性的症状。所有症状在正常孩子里、在精神发育迟滞的孩子里都有可能会出现。
这个症状群体现在三个方面：社会交往、语言和非语言的交流、兴趣行为。
那么是不是孩子的症状有一大堆他就是字闭症了呢？症状越多就越是自闭症呢？也不是这样。有了症状群的概念，但是这个孩子也未必就是自闭症。为什么呢？就是这些症状的分布必须都分布到以上三个方面。过于归纳“社会交往”的症状，而其他领域没有问题，这不能是自闭症。单独的一项里占有100条症状也没有用。只有这些症状分布在这些领域里，他才叫自闭症。
关于自闭症，大家不要陷于针对一个症状的有无，就肯定它、否定它。花时间、花精力在这上边很不值得。
这是我要跟大家说的第一点，就是要接受这个诊断。诊断不是我们一般人用眼看看就知道孩子是不是这个病。
有很多这样的情况：有的幼儿园的老师推荐来孩子，您看跟他说话他不理会，去看看专家吧。其实不是自闭症。我们做为家长的不要这样判定。
另外，如果专家经过很认真地访谈，又看过孩子，他给你确定了这个诊断，那做家长的就要尽快地去接受。因为诊断这个病是需要专业技术的，绝对不是靠一个症状。这是第一点。
第二点，对某个症状来讲，我们也有必要进行详细地了解。比如说，我们会调查孩子一些如何表达意向。比方孩子要喝果汁，果汁放在比较高的地方，他拿不到。或者能拿到但是拧不开瓶盖，这是一个情境。在这种情景下，正常的孩子会如何反应？自闭症的孩子如何反应？
很多自闭症的孩子不看你，拉着你的手朝这个地方走。走到瓶子跟前，还是拉着你的手放在瓶盖上，如果你还不动，他就拿着你的手去拧。这就是说，孩子有没有把别人的手、别人的胳膊、别人的身体当做他自己身体的延伸，去使用。这是考察自闭症的一个症状。我们把它放在“非语言交流”里。
假设我们的孩子是有这个问题的，多数情况他没有眼神，但是他有声音，“啊、啊、、”这种声音不是字，只是引导你注意。这种情况就跟上来就拉着你去操作的情况有区别，是进步了一个层次。如果他不仅有声音，而且还看着你，然后拉着你朝某个地方去，这就又进步了一个层次。如果他可以用目光引导你的目光落在他所需求的东西上，那就更进步了一个层次。到了这个层次，可以说已经接近正常的反应了。
对每一个症状我们要做“ADI”检查的话，里面有87项症状。对每个症状我们都结合一个典型的反应和自闭症者的反应，查看二者的差别。
为什么要充分了解这些症状？这就是对孩子的评估。你期望孩子在什么样的情景下有什么样的反应？他现在已经做到了哪些？他还缺陷的地方有哪些？如果他有几个缺陷，那他第一步应该弥补哪一个？等等，这就是评估。所以我们对症状要有充分的了解。
如何充分了解？大家可以做一做“ADI”的检查。你也可以从医生那里学到。一个症状医生能问你十分钟。他为什么有这么多的问题？每一个问题都代表着每个症状某个方面的某个性质。
为什么重要？因为评估为将来的干预能够提供方向。
对孩子的评估不仅仅体现在发育上的评估、智力的评估，还有症状的评估。所有这些评估加在一起，才能给我们的孩子提供一个明确的方向。只有把这些评估做充分了，对孩子了解的透彻了，你的训练才能真正称之为“个别化”。否则，就象笼统说的那样：一个老师配一个学生，这就叫“一对一”？个别化？这太肤浅了！真正的“一对一”、“个别化”指的是对孩子的了解程度，绝对不是指这种形式。
综上所述，希望大家尽可能地了解孩子的症状。每个孩子都不一样。就是两个孩子有同样的问题，但问题的细节肯定不一样。 [page]
第二个是孩子的特点。
所谓的特点就是他喜欢什么？他厌恶什么？你了解吗？当然，有的家长似乎很了解：我们的孩子就喜欢看广告，就喜欢玩水，就喜欢拨弄小轱辘等等，这些太浅显了。交往方面呢？他跟谁都是铁板一块吗？有没有依恋的对象？有没有比较讨厌的、比较恐惧的？所有这些东西都是我们孩子自身的特点。不仅要了解症状，还要了解到孩子的特点，还要知道这些症状和特点对他将来的发展有哪些影响，影响在什么方面。
家长要有意识地把孩子的症状分为几个集。大家可以看书，友好多书籍都介绍了自闭症的表现。通过跟孩子日积月累的接触，你可以把孩子的每一个症状都罗列出来，然后判断你的孩子在某个症状上大概是一个什么层次。在这个基础上，你给孩子归纳出训练的目标，从而改进他的“社会交往”、“社会沟通”、“兴趣行为”。
我们的共识和态度就是：尽可能地了解孩子，了解孩子的表现和普通孩子的表现之间的差距。搞得越细，对孩子的了解就越充分，孩子改变的方向就会越明确。 [page]
第三个关注点就是药物。
关于药物我们有些家长的热情近乎盲目。我对药物的态度是否定的，这对于一个医生来讲，是不容易的。不要轻易地去尝试所谓这种药物治疗、那种药物治疗。
“维生素加酶”。这种方法是从美国来的，现在还有人在尝试着用，大剂量的维生素加大剂量的酶。我们使用过，没什么效果。现在美国已经不怎么提这个事情了。
“饮食控制和脱敏”。这个不新鲜，早在2002、2003年的时候，有一个东南亚人，自称他找到了治愈自闭症的方法。他讲胃肠道漏洞学说。这套理论到目前还有的家长在尝试。要限制牛奶、限制苹果、限制谷类的、蛋类的等等。一看他罗列的限制品种，那人就没的吃了。这是不可能的。
还有疫苗、接种、抗生素、生物鳌合治疗等等，这些东西在网上泛滥、横行。网上的东西浅显易懂，容易给人以希望，所以人们趋之若骛。
希望大家不好在这方面希望太高、热情太大。
有些自闭症孩子本身有自伤攻击和破坏性行为，如果我们正确地掌握了行为分析的方法，不用药物孩子也能治，也会在控制之内。针对问题行为的处理，我们可以使用行为干预的方法。用药，可能会控制，也可能控制不了。但是用要总会有副作用。如果你没有学习行为分析的干预技术，孩子的攻击行为又很严重，那医生可以尝试着开一些起抑制作用的药。 [page]
第四个关注点就是感统。
似乎所有的自闭症康复机构都用这样的方法。我了解到的机构有一半以上把感统做为主要的治疗方法。而实际上，感统不是“定海神针”。
感觉统合训练从缘起是治疗那些有点注意力缺陷，但是还不到多动症程度的孩子。拿来用于治疗自闭症主要是借鉴于这种方法对治疗注意力不集中有效果。他对我们的孩子是有益的。目前还没有发现感统会带来不良后果的。如果发生了不良后果，那肯定是操作者和孩子之间发生了问题。比如，强迫着孩子、孩子不做就打、就骂、就推他，或者说孩子本来就害怕，可是还要拉着他硬做，弄得孩子哭闹… … 这种情况跟感统没有关系，是操作者的问题。不要过分地、盲目地诚信感统的功能，它只是一种方式。
听统跟感统一样，但是不象感统那么普及，它要涉及相关的仪器设备、人员。我们对听统的态度应该跟感统是一样的，不否定这个项目，但是不能把它当做针对自闭症的主要治疗项目。
接下来就关注比较有共识的东西，机构也好，家庭也好，都可以大力推广，去使用，但使用的现状不太好。比方说结构化。很多机构在提结构化，但是真正称做结构化的，没有几个。有的只是看看书，看完之后就模拟，这还是比较好的。更有一些机构连书都不看，只是听到了结构化的名词，就象“一对一”一样，就自我理解地开始操作。整个状况如“雾里看花”。
结构化训练里有两个必备的元素：一个是视觉线索；一个是日程安排。环境结构化，课程设置结构化，内容结构化。让孩子一天、这一小时、这半小时里，我要做什么，怎么做，每一步都有相应的视觉线索来提示孩子，孩子能一目了然。或者有的孩子一开始不适应，不知道，但是在我们的辅助下，经过一个时期，他就知道自己到这个地方是要做什么，他在这里每一步要做什么他都应该清楚。结构化对自闭症的孩子有很大的帮助。
再一个关注点就是个别化。有许多人没有真正理解个别化，就象我们知道1＋1=2，陈景润研究的也是1＋1=2，但是两者之间有天壤之别一样。这也就是说，一般人或者不太规范的训练机构理解的个别化，和真正的个别化不是一个概念。
真正的个别化应该有评估。评估包括；量表＋观察＋生活的跟踪观察。一个干预者（父母或老师）要去幼儿园待上一、两天，你才能了解幼儿园对他有什么要求；他现在有什么强势、有什么弱势；哪一个是关键的成分，需要突破；哪一个是附带的成分，可以随着日后的积累消除。所有这些，在干预之前都要好好地去做。
评估之后就是针对评估的干预。分为一般性干预和针对性干预。一般性的干预包括：手眼协调、粗大动作、模仿等等。针对性的干预就是你通过评估得到的真正影响孩子现实生活的那些能力。
个别化还要做到适时测评和变更，就是你干预的效果怎么样，要有一定的反馈，比如说，“一对一”，他记住了多少；第二，这个孩子适应现实生活的差距缩小了多少。把以上三点结合起来，才是真正的个别化。而这里的任何一点都是不容易的。
个别化更多的是对机构的要求，要求机构的老师尽量做到这样，而不是给孩子分配一个专门老师就算个别化了。我们的家长要了解这些，然后跟训练机构配合，一块提高训练孩子的水平。 [page]
关于家长的心态。
家长的心态直接关系到将来孩子训练质量和生活质量，心态和训练技术一样重要。
首先，“天助自助者”。家长要立足自己，不要说，我的孩子交给机构了，叫给你三个月，你给我拿出什么样的成果来；叫给你半年，你应该拿出什么样的结果来。大家对机构要求苛刻一点是好事，能够促进机构的发展。但是，我们要自问：孩子是自己的，我们自己行动起来了吗？要多武装点知识，多了解相关的进展信息。如果你自己什么都不做，只是交了钱了，交给你，你给弄好，那就会适得其反。不论你经济能力高、还是低，都没有好处。在接受现状的情况下，改变孩子是要由我做起的，我要帮助孩子，我要让他成长，我要让他逐渐地适应社会。只有家长具备了这样的心态，你的孩子才会进步。
第二点叫做“天道酬勤”。花时间流泪，不如花时间学习和训练。我们主张家长们主动地相互交流，分享信心，分享愉快，分享成绩。应该把有限的时间用在训练孩子上，用在学习上，用在调整自我的心态上。你再有好的技术理论，如果你不能保持良好的心态，你就会潜移默化地把这种心态影响给孩子，结果，要么孩子对你不好，要么孩子对你没兴趣。
第三点：机会留给有心人。有的家长的确很刻苦，一天到晚地训练，但是不善于动脑筋，有问题就想找一个专家来解决，碰到问题就想问别人，自己不动脑筋去想，去琢磨方法。不光要教孩子，还要考虑如何改进，使与孩子的关系变得更融洽、更顺利。光勤快不成，还要用心。
第四点：训练孩子最大的问题就是方向问题。家长的方向不明确，往往对孩子耽误得更多。必须找到孩子的训练方向，了解到那些是共识性的、有用的。为孩子确定方向的时候要走稳妥的路线，确定有效的办法去干预。也许你的办法还没有完全掌握，但是你只要方向对了，孩子进步就会快，你的训练效果就会事半功倍。
关于政策问题。2006年12月，国家卫生部、民政部、公安部、教育部、财政部和中国残联联合下发了“精神障碍患者十一五的康复方案”，其中指出：2001年中国残疾儿童抽样调查结果表明，我国0—6岁儿童精神残疾现患率为0.101%，约有精神残疾儿童10.4万，其中绝大多数为孤独症儿童。大多数孤独症儿童难以得到有效的康复训练与服务。十一五期间，要在31个试点城市开展孤独症儿童康复训练，建立示范性康复设施。培训孤独症儿童筛查、诊断、康复训练专业人员。整合资源，建立省级孤独症儿童康复训练机构。
国家已经有了政策，但是，即便是大的环境、包括训练的希望比几年前大大提高了，要想使孩子走出困境，主要还是靠家长自己。 [page]
最后一个关注的问题就是“ABA”。
“ABA”是英文的缩写，就是“应用行为分析”。有人说ABA是专门用来训练孤独症的，这是错误的。ABA是一个很广泛的科学。在这里有两块内容大家容易混淆。一块叫ABA教学策略。教学策略你可能随时用到，永远都不可能过时和失效的东西。比方说，要强化孩子。孩子做出正确的行为，你要给他表扬、强化，这一点到什么时候都不会过时。
第二块是ABA的教学方法。它是一套成体系的、具体的、可操作性的教学路径。比如，回合实验教学，就是告诉你，第一步、第二步、第三步…都如何做。是根据自闭症孩子的临床表现，还有一些缺陷的特点，按照ABA的原理和理论设计出来的教学训练体系。这样的方法是可以革新的，可以随时改变，只要对孩子有好处，那就可以变。
ABA的应用领域非常广泛。在ABA国际年会上，与会的人员各行各业，教育、生产、组织管理都涉及这里面的东西。ABA研究的是人们的操作性行为。操作性行为是由行为的结果决定的。比如说，你在这里听郭大夫的讲课，听完之后感到有启发、有收获、对孩子有好处。“听讲座”的行为产生了“有收获”的结果，这样，结果会决定以后参与的意向、愿望就会大大增加，再次听讲座的行为的可能性也大大增加。这就是说：结果决定了行为，不是一个刺激本身决定了行为。人类大多数的行为都是在这个行为之后得到什么样结果来左右，或者影响的。
比如我们训练自闭症孩子，我们要给他一个理由，为什么要让他出现这种行为，就是说他的一个行为得到了一定的结果，这个结果可能是我们表情的变化，也可能是吃的、玩的东西，也可能是某个行动的机会，比如带他到外边玩一类的行动，要这些结果来促进某个行为再次出现或者是减少。这就属于操作性行为。
举个例子：一位母亲带着孩子到商店，孩子看见了他想要的东西，当时就要。妈妈告诉他先不能吃，得先付钱。孩子不等，着急，于是哭闹。这时，母亲立即停下正在做的事情，为孩子付钱，买了孩子想要的，满足了孩子。在这里，孩子的哭闹，他是怎么左右环境的？得到的结果是什么？结果是得到了想得到的东西，所以，下一次在商店同样的情景下，他就会继续哭闹，或者苦恼的可能性增加。
再举例：如果这次改了，换了爸爸。爸爸不理他，继续做自己的事情。这样，孩子就不会无休止地闹下去。这时，孩子哭闹的结果是没有得到想要的东西。那么，下次跟爸爸出去，碰到同样的情景，孩子哭闹的行为可能就减少。
从这两个例子来看，是因为孩子看见妈妈的刺激就决定了他哭闹的行为呢？还是因为行为（哭闹）的结果（得到东西）决定了行为呢？显然，是因为结果。一哭就能得到想要的东西，所以下一次他还会哭。这就是结果决定行为。
孩子真正明白了吗？不尽然。是一种下意识的，到了这个情况，只要是你哭，东西就来了。他不一定了解哭的结果和行为的关系。他的行为是在这种情境中自然而然地出现的。这种行为的规律不一定被人意识到，但是人们的行为却遵从着这样的规律。
比如，有个孩子在姥姥不在身边的时候，他就自己在地上跑，自己玩。只要姥姥在，他就一步也不跑，非得让姥姥抱着他。这是一个刺激控制。姥姥在场，就产生抱着他的结果，这个结果总是跟姥姥相伴随。只要姥姥在，就让姥姥抱，不抱，就发脾气。
在医院里，医生也常用刺激控制技术。有一个孩子见到妈妈总是威胁：你得让我出院，不让我出院我就撞头。他妈妈越在，他撞头的次数就越多。这是一个很明显的刺激控制——看到妈妈就撞头，撞头的次数增加。撞头的结果是什么？他一撞头，妈妈赶紧说：好好好，妈妈下午就给你办手续。有了这句话，他就不撞头了，当时解决了问题。但是从一个星期来看，一天拖一天，妈妈每次都给一个虚假的承诺，这样，每天都有两三次撞头现象。
医生告诉孩子妈妈，你离开病房，找一个不相关专业的陪护人员来陪他，这是第一个措施。实行一个星期，他就撞了一次头，还是在妈妈来探视的时候。第二个刺激控制是妈妈走了，孩子打电话。打电话时同样威胁，发脾气。只要听到妈妈的声音，他脾气就来了。这时候，我们采取红、黄牌警告，不用言语。告诉他你只要看见护士拿的牌子是绿色的，说明你的谈话进程一直很好，你可以进行下去。如果变成黄牌了，那就说明你的话语有点问题了，你要转变你的态度。你要转好了，绿牌又来了；你要不转变，有可能变成红色的，谈话就会被终止。非常有效。以前一打电话就哭闹，发脾气，甚至骂他妈妈，使用了这几张小纸牌，一句发脾气的话都没有了，只要黄牌一出，他马上就转换过去了。
所以，刺激控制技术用在孩子身上，有时候比我们说话有用得多。
ABA原理使用到自闭症患者身上是上个世纪六十年代的事情。当时是针对孩子的过度性行为。（过度性行为是指孩子出现的行为是我们不愿意让他出现的行为。比如，目光对视，我们想让他出现，他没有，这叫做“缺陷”。他打你、咬你，这种行为我们不想让它出现，它出现了，这就叫过度性的行为。八十年代后期，ABA教学方法逐步完善，开始针对缺陷性的行为。
ABA在针对过度行为的干预。比如撞头、咬自己、揪头发、摔东西等等，针对这些问题行为进行干预，最能体现行为分析的技术。
这里面有三个因素：A、比如撞头，撞头之前当时的背景、环境是什么？什么人在场？别人说了什么？做了什么？向他提了什么要求？干了什么事情？B、问题行为的具体表现，描述具体行为。很多家长在这方面有问题。描述孩子时说，孩子不听话，孩子发脾气、不听指令等。这不是问题行为的具体描述，具体的表现才是问题行为。C、当问题行为出现了，环境有什么变化？周围的人有什么变化？他得到了什么样的结果？当我们把这三个因素都呈现了，这个问题行为就好处理了。
下面具体分析ABC这三个因素。孩子通常会在哪些时候有问题行为？也就是环境当中的触发因素。一个就是等候。孩子不等候，马上就要，只要让他等，就出现问题行为。表现不一样，打滚、哭闹、咬人、打人。再一个受到威胁的时候，比如对孩子说：你要再玩水，妈妈就不爱你了等，孩子就会哭闹。还有：被要求的时候；终止他喜欢的活动的时候；受到挫折的时候；遭到忽视的时候等等。
自闭症的孩子也需要别人注意到他的要求，当我们不太了解的时候，孩子就有可能出现问题行为。
受到挫折，比方说我们要教孩子串珠子，孩子穿一下的时候不发脾气；穿两下的时候就有点急；三下穿不上，他可能就要扔东西了。
以上这些是一般性质的。针对我们自闭症孩子的问题行为，它可能是其中的一个，或者两个。而且背景也不一样。回顾一下孩子常出现的问题，在什么样情境下、在什么诱发因素下他出现这个问题，这就涉及到具体化、个体化。
B因素应该是最容易掌握的，但却最容易被家长忽视的地方。家长最愿意呈现的问题是：他不听话怎么办？他发脾气怎么办？他容易急怎么办？等等。这些都不是问题，我们需要了解的问题是：常见的问题行为：攻击别人、自我伤害、破坏、逃跑，还有自我刺激行为。
有的自闭症孩子喜欢掐人。你要跟他亲近一下，他就过来掐你。这不是为了表达对你的反感，不清楚为什么会这样。有的孩子可能要看你的反应。我在诊视孩子掐我的时候，我一般都面无表情。一般人不是这样，包括孩子的妈妈被掐之后，表情都有明显的变化，而且变化得非常自然、贴切，让孩子一下子就能记住，下次他还想掐一下，看看你是不是有这样的反应。
有的正常的孩子你要想干预他的问题行为，他会“呸！”吐你一口。这个时候怎么办？是躲避、退后？那他吐得更厉害。如果他越吐，你朝他越靠近，他的这个行为就会越来越少。
自伤行为也有很多种形式。破坏行为，象扔东西、摔东西等等。比如在机构里，孩子练着练着，突然“哗啦”一下，把所有东西划拉到地上去了。这时候你怎么办？有的老师很讲原则：捡起来！孩子乖乖地一个个捡。捡完了，好不容易坐下，“哗啦”，又给扔一地。这是在教孩子“你这样做就可以不串珠子”，他逃避的是你的教学。
自我刺激行为是难以矫正的，因为行为本身就会给孩子带来强化的结果。比如有的孩子喜欢摇手，不停地摇，不管有没有人在。
这些问题行为都是能矫正的。通过我们自己区别行为，不同的行为给他不同的结果，行为就会改变。对自闭症的孩子，大家感觉自我刺激的行为要多。事实上，不是这样。在自闭症孩子里，真正由于自我刺激而引起问题，不到五分之一。我们看到的自闭症孩子，大多数问题行为都是有一定社会性的。
C因素，常见的结果。 问题行为出现了，往往会得到哪些环境的变化呢？第一就是得到了注意，这是最常见的。之所以成为问题行为，就是它引起了我们的注意，引起了我们的关注。第二个就是他逃避了你要求他做的事情。比如让他捡垃圾，他一哭闹，就不捡了，家长就不了了之了。或者你让他作训练，他一哭、一打滚，你就妥协，等等再训练等等，这都属于逃避。他一闹，你本来坚持的东西就不坚持了，这就是变化给他的结果。第三个就是实在的强化物。我见过一个孩子，不到两周岁。这个孩子只要一上街，跟人家的孩子一照面，人家手里的东西就成他的了。这就是问题行为。为什么形成了这样的行为？有这样的情形：孩子从人家手里一下子抢过来东西，对方的孩子肯定哭闹。于是家长就会说：孩子，还给人家！这样，你的孩子也会哭。如果对方的妈妈看这个东西不重要，就给他了，那他的问题行为就会持续下去。
如果对方必须要回东西，那就会有一番纠缠，最终家长硬把东西抢过来还给人家。从他夺人家东西，到还回去，没有5、6分钟时间是解决不了的。这期间，孩子一定会呈现一大堆问题行为。而这些问题行为的结果是：我通过这些行为，使我喜欢的东西在我手里保留了5、6分钟。假如你从一开始，不管东西贵贱、大小，马上从孩子手里拿走，不给任何反应，不给任何言语，直接还给人家，这个孩子是不会有这样的问题行为的。
我们在处理问题行为的时候，实际上跟我们自身有密切的关系。
A因素的分析应当包括：这个问题行为通常什么时候出现？通常在哪个地方出现？出现的环境是家庭、学校，还是幼儿园？还是商场、大街上？行为发生的时候谁在场？当时他周围是什么人？行为发生之前有什么事情或活动发生？当时正在做什么？紧跟行为之前，别人说了什么，或者做了什么？在行为之前孩子是在做别的什么事情吗？何时何地、在什么样情况下、跟什么人在一起他的这种行为最少？要想了解孩子发生问题行为背景，我们就需要搜集以上这些材料、这么多的信息。
B因素的分析也就是问题行为的具体表现，前面已经罗列出来。问题行为大致不出这些类别。如果孩子不会大小便，不能自理，这不是问题行为，这是缺陷性的行为，需要我们教他。
C因素分析：
1． 行为出现之后发生了什么？
2． 当行为出现时您做了什么？
3． 当行为出现时，其他人都做了什么？
4． 行为出现之后有什么变化？
5． 问题行为之后，孩子得到了什么？
6． 问题行为之后，孩子逃避或者避免了什么？
在学习的时候，我们要既动手，又动脑。有的家长在学完之后，就回忆孩子以前的行为表现，然后根据A、B、C的因素进行分析。首先把B因素定义出来，问题是什么，描述一下。前两天孩子发生的问题是什么，什么表现，接着分析在什么样情况下发生，发生了之后有什么样的结果。这是了解孩子的过程。
比如，刚才家长提的一个例子：孩子在幼儿园不好好听课，总想往外跑。那么，你让他跑吗？你要让他跑，你允许了，这不算问题行为。你不允许，要他留下，这个时候他有什么表现？是哭？发脾气？那这个时候问题行为就出来了。行为出现后，老师怎么处理的？是让他出去了？还是强制让他在这个环境里继续待着？这就是问题行为的结果是怎么样的。
如果这个行为经常出现，那每一次出现的情境你都做这样的分析，最后你的A、B、C资料就会很丰富，这是找到干预方法的基础。
但是要提供一个有针对性的策略，不是很容易的。要结合自己的孩子，提供具体的情境，我们才能提供一个有针对性的措施。谁对孩子最了解？就是我们自己。我们要做有心人，学到这些东西要拿过来用。用的过程中，也许会失败，“我就是按照这个理论去分析、去做，可是结果还是不成”。你可以回过头来再记录，再分析，然后咨询专家，这个时候专家就会有针对性地帮助你解答问题。如果是太笼统的问题，专家是无法回答的。
这些都是间接性的，我们了解了一个问题行为，它到底有什么功能，是引起了我们的注意了呢，还是他逃避了一个事情，还是为了得到某个具体的东西。通过这样的分析，我们就会心中有数。是不是真的就是这个功能维持着这个问题行为？有些时候，还要做实验分析，在专业人员操作下进行实验的功能分析。
我给大家介绍一下背景。首先，我们做A、B、C因素的分析，分析完之后，大家大概会有一个印象。比方说，这个孩子好撞头，问题行为在于可能是为了得到某件东西。一撞头，妈妈特别有经验，赶紧把东西给他，他就不再撞了。过去的经验也许就是如此。我们现在要通过分析提示，他撞头与实际东西有直接的关联，是不是它维持着这种问题行为呢？要做实验分析。
分析的时候，把这个孩子叫到专业机构来。一个小时的时间分解开：十几分钟做游戏；十几分钟是一个注意的情境；十几分钟做一个逃避的情境；十几分钟做一个实物的情境；再十几分钟是让他自己呆着，什么活动都没有。这些情景怎么布置？在一间小房子里，游戏情境就是屋里有很多玩具，实验人员在屋里，跟孩子经常有互动。让孩子任意选择玩具。比如他推小汽车，你可在旁边“嘀、嘀、嘀”，或者夸奖他：你真聪明！不断与他有互动。
注意情境中，给他一个一般玩具，不是他特别喜欢的，让他去玩。同时你也在场，告诉他：妈妈有事，你要自己玩。在整个十分钟里，他如果自己在那安安静井地玩，你都不给他任何反馈，不给他任何注意。只有他出现问题行为，比如撞头了，你才注意他：哎，你别这样！批评他。什么形式的注意都行。当他停止了，你又不去注意他了，让他自己继续玩。出现了问题行为，再马上去关注他。
中间休息一下，第三个十分钟逃避情境。我们就可以根据孩子的不同能力，比如有的孩子能画圈，我们就让他画个圈；有的孩子会点数学题，那我们就让他做题；有的孩子能串珠子，那好，我们就让他跟老师一起做。总之，给他一个任务，让他完成。如果他乖乖地去做了，好，我们表扬他：你真聪明！真听话！等。任何时候孩子出现了问题行为，比如哭闹、撞头等，我们就妥协：行行行，先别做了！给他五秒钟逃避的机会。五秒钟完了，你再提要求，他又出现问题，那就再给他延长。只要有问题行为了，你就让他有短暂的逃避。
实物情境：先给他最喜欢的东西，比如小汽车，让他玩十秒种之后，说：好，现在做点你自己喜欢的事情，妈妈要把这个收回来。当你从他手里把小汽车拿过来，然后观察他，如果出现了问题行为，马上就还给他，让他再玩一会儿。如果他不出现，好，你就收回。什么时候出现了，什么时候把这个东西还给他。这是实物情境。
自我刺激情境：让孩子独处，周围一点东西都没有，把玩具都收走，就一个小凳子，在那一坐。在这种情况下，看他问题行为的次数。也进行十分钟。
我们分别在每个十分钟里观察孩子问题行为的出现频率。比如说，游戏情境里出现了几次，我们记录下来；注意情境、逃避、事物情境等多少次，都记录下来。有三个以上记录日，我们就会得到一个表。出现问题行为多的情境，就是问题行为的所在。
如果反过来讲，他的问题出现在逃避情境中，那么他的功能就是逃避要求。
通过这样的分析，大家就可以理解一个问题行为大概在什么样情况下发生；它发生了之后，可能会有什么样的结果。这样，我们在处理过程中就会比较容易一些。
行为的管理。我们通过间接的回忆和实验分析了解到这个孩子各种形式的问题行为。如果分析他是寻求注意这样一个功能，那我们处理的时候应该怎么办？用消退的方法。就是当他出现这种问题行为的时候，不要给他关注：1、不要目光接触；2、仅说必须说的话，音量要单调；3、驱除任何潜在的强化物（比如，妈妈在场）；4、不要安慰孩子。
如果忽视不了，比如撞头撞得很响，那怎么办？那就必须得制止。但是任何的制止都是一种注意，这种注意是必要的，对有些用注意来维持的问题行为是要制止的。
这时候，既要制止他，又给了他关注，最主要的就是不要跟你有目光的接触。使最恰当的力量制止住他目前的问题行为就可以了。这个过程中，不要给他太多的言语的干涉，更不要有任何的表情变化。如果你现在的表情是气急败坏、或者和颜悦色，都会刺激问题行为继续下去。尽可能给他少的刺激。如果一定要说，那就仅说必要的话，比如说：不可以、不行等。
祛除潜在的强化物。比如说你是爸爸、妈妈，同时还有爷爷、奶奶在场。你了解到孩子的问题行为更多的会在爷爷、奶奶面前出现。等你去处理的时候，如果爷爷、奶奶在场，这个问题会变得比较难以处理。假如你说：不能这样做！他会边撞头边看。谁平常对他有关注他就会看谁。如果是奶奶平常老是关注他，他边撞头会找找奶奶在哪。一旦找上了，问题就变得棘手了。为什么？他在找奶奶，奶奶也在看他，两个眼神一对上，就开始有反应了，孩子就会更厉害了。奶奶坐不住了，站起来。等到孩子表现得难以忍受了，奶奶就会过来干涉你。不过是什么原因，你也不好意思再坚持。奶奶就要哄孩子。这是经常发生的事。这里的爷爷、奶奶就是潜在的强化物。
