认识孤独症儿童的自残行为及其治疗
??作者：俄勒冈州塞勒姆孤独症研究中心 史蒂芬.M.艾德尔森博士
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??自残行为是一种存在于发育有缺陷的人群之中的明显症状。常见形式包括：撞头，咬手，过度摩擦和抓挠身体。 自残行为是由多种原因造成的， 包括生化，社会环境等因素。 本篇文章旨在探讨它的多种起因及相关干预措施。
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??生理机能分析
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??首先， 为了详细描述患者的自残行为，探索行为与生理，社会环境之间的潜在因果关系，需要进行相关的生理机能分析（Wacker, Northup & Lambert, 1997）。包括如下项目：观察人群； 自残行为之前， 之后和过程中具体表现； 行为发生时间和地点。 获得的相关信息可望解释自残行为的原因。
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??数据收集之前，决定调查分析的具体行为十分重要。 分析的重点应为一种具体行为（例如，咬手腕）而不是一类行为（例如，自残）。如将几种具体自残行动归为一个大类，会对每种行为的不同起因分析造成困难。例如，一个孩子的自残行为包括咬手腕和过度抓挠身体，这两种行为分别是由不同原因造成的（Edelson, Taubman and Lovaas, 1980）。前者可能是灰心沮丧的反应，后者可能是自我激励的一种手段。
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??数据收集过程之中， 自残行为的显著特点应予以记录，例如发生频率，时长，严重程度。患者所处的客观和社会环境情况也应记录。客观环境项目包括：背景（教室，食堂，操场）；光线（自然光，白炽光）；声音（修草机，其他孩子的尖叫）。同时记录环境中其他人的姓名或代号，例如，教师，父母，工作人员，访问者，其他学生/患者。记录的其他要素还包括每天具体时间和每周具体时间。
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??自残行为的生理原因
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??生化因素
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??一些研究学者提出，某些特定的神经传导物质分泌数量和自残行为紧密相关。自残行为会增多人脑中的类鸦片胜肽：贝塔（Beta）内啡肽的数量或是释放量。于是，患者会出现类似麻醉的感觉；进行自残行为时，表面上看起来他们对于疼痛毫无感觉 （Sandman等，1983）。而且，内啡肽的释放能够使患者有类似获得胜利的感觉。封闭麻醉物质受体的药物能够有效减低自残行为的研究证明了上述观点(Herman等，1989)。
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??动物实验和患者药物实验显示血清素过少或是多巴胺过多都会导致自残行为(DiChiara et al., 1971; Mueller & Nyhan, 1982)。在1976年对具有不同背景的智力残障患者的研究中，格林伯格与科尔曼发现某些药物，例如血压平，氯普马町，能够降低血清素，从而使攻击自身与他人的行为显著增加。 同样，象安非他命与类吗啡，能够增加多巴胺的药物也会激发自残行为(Mueller & Nyhan, 1982; Mueller et al., 1982)。
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??当科尔曼（1994）研究一些体内钙含量不足的孤独症儿童时，他们原有的捅眼睛的行为，随着钙含量的增加而明显减少。同时，语言功能得到增强。
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??关注重点 当自残行为与患者本身某种生理机能异常相联系时，患者所处客观及社会环境往往不构成此类行为发生的原因。虽然自残行为发生时间，地点都不确定，但是当自我伤害和患者本身行动不相容时，其发生频率较低，例如在吃饭时，玩耍时，或完成某个任务时。
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??干预手段 营养及药物治疗能够减轻患者的生理机能异常，从而减少自残行为。特定药物可以增加血清素或者降低多巴胺，然而圣地亚哥孤独症研究中心接到的成千上万份家长报告，证明在服用了维生素B6，钙口服药剂和DMG之后，儿童患者的自残行为明显减少，某些情况下还可能完全消失。 这些报告还显示，如果对儿童饮食进行控制，例如不进食谷胶类或含奶蛋白的食品，他们的严重行为问题很快减少；不再进食某些引起过敏的食品也能收到同样效果。
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??症状突然发作
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??自残行为与大脑额叶，顶叶内症状突然发作也有联系(Gedye, 1989; Gedye, 1992)。下述行为属于此类：撞头，拍耳朵，扇脸，咬手，撞下巴，抓脸或胳膊，有时还会用膝盖撞脸。由于它们是无意识的行为，一些患者需要对于自身的限制，例如，把他们的胳膊捆起来。青春期来临时，体内荷尔蒙的水平出现变化，此类自残行为会随之而来或变得更为明显。
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??关注重点 由于此类自残行为是无意识的，所以和患者所处环境之间的联系不很明显。然而，压力可以引发症状突然发作，所以在环境的压力因素和自残行为之间是存在一定关系的。可能是客观环境中相关刺激过强，例如光线，噪音；或者是社会因素导致，例如训斥，过多要求。食物也可以引起症状突然发作(Rapp, 1991)。如果自残行为开始于青春期或者恶化，则有可能是由于症状突然发作引起的。如果有此疑虑，患者应该进行脑电图扫描。
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??治疗手段 药物可以用于控制症状突然发作，但是往往伴随有害的副作用。有证据证明DMG的应用没有此种副作用 (Gascon et al., 1989; Roach & Carlin, 1982)。
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??遗传因素
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??自残行为在一些遗传病患者中很普遍，例如Lesch-Nyhan 综合症, X染色体发育不良综合症，Cornelia de Lange综合症。它们通常和结构缺陷或机能异常有关，而这些都可能导致患者自残。
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??关注重点 Lesch-Nyhan 综合症患者经常咬嘴部周围和手指；X染色体发育不良综合症患者通常是咬自己，包括嘴唇和手指；Cornelia de Lange综合症患者经常是咬自己和击打脸部。
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??治疗手段 此类患者应该采用生化治疗，包括营养补充和服用药物。本文中其他方法也可以参考使用。例如，行为纠正疗法可以帮助患者减轻自残行为。
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??应激程度
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??个人的应激程度和自残行为互有联系。研究学者认为，自残行为可以抑制或者提高应激程度。“低应激程度者自残”理论提出，如果人们的应激程度低，那么他们就利用自残行为作为一种极端的自我激励手段，来提高应激程度（Edelson, 1984; Baumeister & Rollings, 1976)。与此相反，“高应激程度者自残”理论认为，有些人的应激程度很高，（例如，处于紧张，焦虑中），对于他们，自残行为是一种释放紧张，焦虑的手段，从而降低应激程度。此类行为会不断加强，所以当遇到引起刺激的事物时，患者会更多地发生自残行为。
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??关注重点 从前一种理论出发，自残行为发生于患者烦闷或者没有投入能激发兴趣的活动中时。基于后一种理论，自残行为发生在易于感受刺激的情形中，例如房间过于吵闹或过于明亮刺眼。社交活动此时被认为会诱发刺激感觉。
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??治疗手段 如果患者属于“低应激程度者”，提高活动的激烈程度很有成效。例如，可以采取运动项目。如果患者属于“高应激程度者”，治疗要分多个步骤。通常在自残行为发生前，首先降低患者的应激程度。可以采取：放松疗法(Cautela & Groden, 1978)，深压疗法(Edelson et al. 1998)，前庭器刺激疗法(King, 1991)，或者让患者摆脱引起刺激的情形。运动同样也适用于此种治疗。
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??疼痛
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??患者撞头的另一个原因可能是减轻疼痛，例如中耳发炎或是偏头痛(de Lissovoy, 1963; Gualtieri, 1989)。越来越多的证据证明肠胃病产生的疼痛，比如说反酸或涨气，会导致自残行为。而且，一些孤独症患者报告某些声音（婴儿哭声，吸尘器响声）会引起疼痛。此时，自残行为引发释放贝塔（Beta）内啡肽来抑制疼痛。相反，患者也在“制造疼痛”：刺激身体某一部分（自残）可以减轻或抑制另一部分的疼痛。
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??关注重点 此类的自残行为是偶然事件。患者的病痛往往在出现相应行为时才可能被关注。所以，需要检查患者家庭病史，看是否有偏头疼家庭病史。或者，进行耳科检查和体温测试来确定是否有中耳炎。
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??治疗手段 许多儿童的中耳炎是由食用乳制品引起。某些特定食品也可能会引起进食者偏头痛。另外，镁元素不足会造成听觉敏感度上升，应该补充镁元素从而解决问题。此方法十分安全，建议服用剂量为千分之三到四克/十磅（体重）/天。听力综合训练也能有效降低听觉敏感度。
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??感觉/感知
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??过度的摩擦抓挠身体可能是一种自我激励的极端手段。当患者无法感受正常的客观刺激，就会通过损伤皮肤来感知刺激或提升应激程度(Edelson, 1984)。
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??关注重点 患者对于疼痛和触碰无动于衷。当他忙碌时（玩耍，完成某个任务），由于注意力被分散，自残行为会减少。
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??治疗手段 针对过度摩擦和抓挠的身体部分，应该引导患者使用安全的刺激方式。例如使用颤动按摩器，在皮肤上摩擦一些有质感的物体（生豆子，通心粉），或者用刷子摩擦皮肤。在自残部位放置相关麻醉剂可以减少有害举动的做法已经得到证明。
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??灰心沮丧
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??家长和护理人员经常反映，孩子自残是由于他们感到沮丧。这和朵拉德及其同事于1939年提出，传统观念上的“沮丧导致攻击行为”理论相吻合。常见的情况概要如下：某人交流能力有限，不能领会听到的言语，感到沮丧，或是护理人员不能理解患者的要求和言语，使其沮丧；或者患者交流能力良好但仍然未被满足要求。相关原因将在下面更加详细地阐述。
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??社会原因
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??交流/沟通
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??自残行为往往和交流出现问题相关。如果某人的理解接受能力，语言表达能力很差，就可能导致沮丧，甚至升级为自残行为。
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??关注重点 如果患者接受能力差，其他人对他说话之后，交流问题就会出现并引起自残行为。如果患者的语言表达能力差，此类行为经常出现在他试图与他人交流后，例如用手势沟通；或者在护理人员没能正确理解或做出反应之后。
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??治疗手段 语言表达能力差的患者可以学习功能性交流技巧(Dyer & Larsson, 1997)。理解能力差的患者常常患有慢性病（长期头痛，恶心），造成无法将注意力集中在想表达的事物上。对相关食物的敏感度是一个潜在原因。另外，听力综合训练（AIT）可以提高理解语言的能力，因为它更好地唤起了长期记忆所储存的信息(Edelson et al., 1999)。
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??社会关注
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??大量研究着眼于自残行为的社会偶然性。洛瓦兹和同事通过控制此类行为的社会结果达到了控制自残行为发生频率的目的(Lovaas et al., 1965; Lovaas & Simmons, 1969)。本质上讲，对此类行为的明确关注会助长它的发生频率（积极强化），忽略则可以降低发生频率（减退消除）。
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??关注重点 在一个自残阶段结束后，观察护理人员是否给予患者关注以及关注方式。关注分为肯定（例如，你想要什么？）和否定（别那么干！）两种。需要注意的是，患者可能把否定形式仍然理解为肯定形式；于是，相关行为继续得到加强。
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??治疗手段 如果患者在自残行为之后总能得到关注，特别是肯定性关注，那么护理人员应该尽量忽略此类行为。由于患者对于自身的伤害，完全忽略其行为是不可能的；所以护理人员应该把和患者的接触最小化，并且尽量不从面部表情流露态度（既无赞成也无反对）
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??保持治疗的一贯性十分重要。如果患者的自残行为总能得到间歇性的强化（即得到关注），那么它们就会持续。并且，关注会使此类行为不断加强，更加难以消除。像大多数人一样，患者寻求关注无可厚非；但是它绝不能够和发生自残行为相联系。比如说，在患者没有进行自残行为之后，护理人员应该给予关注；例如，有十分钟没有出现自残行为，那么给予肯定性关注。并且，多种给予个人关注的策略和方案可供选择；比如，DRO即对于其它行为区别对待。
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??获取实物
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??自残行为产生的另外一个原因是为了获得某个东西(Durand 1986; Durand & Cremmins, 1988)。如果患者提出了要某物但是没有得到，那么他就会实施自残行为。并且，如果患者得到了渴望的东西，此类行为就会被“积极强化”。麦斯托等人于1978年做的调查表明，33%的患者实施自残行为因为他们“想要某种东西”。
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??关注重点 在提出要求某种东西而没得到之后，出现的代表性行为就是自残。实施者有时会在行为过程中，或是在行为结束后很快得到想要的东西。
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??治疗手段 这种情况，护理人员无论是在自残行为过程中或结束之后都不能够给患者任何东西。需要牢记治疗的一贯性。哪怕是偶尔几次得到想要的东西，此类行为都会持续（参看前面关于间歇性强化的论述）。可以建立一种行为程序让患者提出要求，但应该是以一种控制的，系统性的，非狂暴的方式；例如，在每天的特定时间给予患者几种选择。
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??回避/逃避
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??有些患者的自残行为是为了躲避或逃离他们所厌恶的社会事件(Carr et al., 1976; Edelson et al., 1983)。他可能在社交活动开始之前实施自残，于是可以借此躲开这些事情。或者，在社交活动开始之后，他同样可以借助自残来逃避或者停止参加活动。例如，护理人员要求患者做某事（离开活动区），如果患者不想服从就会实施自残。于是，护理人员最初的要求会被搁置或忘记，因其全部注意力已经集中在制止自残行为上面。
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??关注重点 如果出于“躲避”目的，在某人进入房间或者接近患者时，自残行为会很快被实施。如果出于“逃离”目的，患者会在社会活动过程中进行自残。此类行为出现后，护理人员的要求很迅速地被完全遗忘。
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??治疗手段 面对这种情形，护理人员坚持对患者的要求是相当必要的。即使自残行为在持续，护理人员仍旧可以坚持让患者完成要求。或者，先制止自残，然后坚持原来的要求直到患者服从为止。
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??总结论述
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??理解自残行为的不同原因是很重要的。艾德尔森于1983年观察了同一患者的三种不同自残形式。整个观察历时五个小时，自残行为发生前的情况和随后的结果都被记录。此患者在膝盖上撞击头部并得到关注；在相关人员要求他做某事之后掐自己的胃部；在提出要求未被满足后咬自己的手腕。
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??同一自残行为可能会有不同功能。例如，一个患者在无法交流和要求未被满足时可能都会咬手腕。
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??当进行生理机能分析时，自残行为的潜在原因在某些时候是不明显的。基于观测数据，可能的原因要按照可能性由强到弱的顺序进行排列。此排序有助于决定稍后的治疗手段的采用顺序。
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??研究表明“嫌恶治疗”（惩罚），通过训练患者抑制其行为，可以有效地减少自残行为。此方法可用于自残行为很严重并且众多努力均告无效的情况。“视觉屏障”—在患者面前放一块布或一张白纸---相当显著地减少了严重行为问题，例如自残和攻击性行为(Jones et al. 1991)。其他“嫌恶治疗”的方法有：在嘴里喷柠檬汁，在脸上喷水雾，向后拉患者身体，某些情况还可以使用轻微电击。“嫌恶治疗”的实施必须十分当心。治疗的不连贯应当避免。不同环境下保持治疗的普遍性，相关护理人员，避免滥用治疗方法的安全措施都应该互相结合，共同作用。
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??通过观察一个患者的行为举止，可以做出正确治疗方法的相应推断。它远远强于反复试验和从失败中找出解决方法。最后，积极地认识并治疗此类行为也很关键。我们需要认识到：行为，即使是自残行为，在大多数情况下也是可以控制的。
