医院急诊科如何接待自闭症患儿

　　当一名自闭症患儿来到急诊室时，给予治疗的方式应当与治疗本身一样做到个体化。

　　急诊室本身就充满了可能打破自闭症患儿微妙的行为平衡的元素：强光、嘈杂，拿着“危险物品”忙碌着和走过来的陌生人……这些因素再加上疾病或创伤的疼痛，对于自闭症患儿的治疗甚至医务人员人身安全的威胁，都不亚于一颗炸弹。

　　罗德岛Hasbro儿童医院的急诊医生Thomas Chun博士指出：“当你治疗或护理一名自闭症患儿时，你并不知道他(她)把你当成什么人，也不知道他(她)认为自己在哪。”

　　自闭症之声负责人Joseph Horrigan博士指出，自闭症的核心特征是对刺激的反应过强或过弱。“反应过强对于患儿及其医务人员都充满挑战。而且这类患儿常感到焦虑，因而发生严重应激反应的阈值很低，尤其是当患儿合并某种程度的智力低下或不能以正常方式沟通时。”

　　Chun博士在由美国急诊医师协会主办的一场会议上指出，缺乏社会交互性是自闭症的另一个共有特征。但这一特征的表现形式却可以多种多样，可能完全孤僻无言，也可能机械模仿成人说话，还可能喜欢诉诸暴力。“这是一个非常宽泛的疾病谱系，为了帮助这些患儿，你需要了解他(她)究竟处于这一谱系的哪一点，而在这一问题上，患儿的家长可以提供最有效的信息。”

　　理想情况下，患儿家长已有丰富经验且知道该如何带患儿就诊，然而急诊医生应当清楚，实际情况很可能并不理想，因此很可能需要对家长进行一定程度的安抚。“系统性脱敏可能会非常有效。例如走进诊室和家长、患儿打招呼，与家长交谈一会儿后走出诊室待一会儿。让家长摆弄摆弄听诊器并向患儿进行介绍。”虽然这些措施需要花费一些时间，但为了消除患儿的应激并取得其配合，这样做完全是值得的。

　　从实际出发

　　由于过度刺激是沟通障碍的一个关键因素，减少刺激就成为一种简单有效的干预手段。Horrigan博士指出：“只需要找到一个安静的场所，在家长陪同下对患儿进行检查和治疗。在急诊室内设置一间带帘的小隔间实际上并不太适合自闭症患儿。一间私密的检查室是最理想的，不具备这一条件的医院则可以把安静的候诊室利用起来。要调弱照明灯光，使用手术灯而不使用耀眼的头灯。”

　　Chun博士介绍，有些患儿喜欢全身都被压住的感觉，一张厚重的毯子就可以实现这一点，放射科医生的围裙或变形椅也同样有效。如果患儿从家中带来了喜爱的玩具或毯子，就让他(她)一直抓着以起到安抚作用。

　　说什么?

　　沟通缺陷是自闭症谱系疾病患儿的普遍表现。患儿倾向于以图像或符号来思考，而不是词语。很多患儿在家中使用适应性沟通工具，其中的某些类型在急诊室也很适用。一本有医务人员和手术图像的图画书可能非常有用。一种有效且价廉的方法是，拍摄治疗室、医疗器械、患儿可能接触的人的照片，向患儿展示这些照片可有效帮助其理解接下来将发生的事情。

　　即使互动交流不多，多数自闭症患儿仍可说话，因此应确保根据患儿的经验与其交谈，向他们介绍医疗器械以及操作情景。

　　实用操作

　　伊利诺斯州的神经发育儿科医生Alan Rosenblatt博士指出，信任是任何成功治疗的基础，但要从自闭症患儿那里获得信任是很难的。“有些操作可能不得不在与患儿保持一定距离的情况下进行，因为一些患儿不愿被陌生人触碰。只有在建立了一定程度的信任感之后，操作才可能完成。你必须非常小心，不要太快或太激烈地闯入患儿的私人空间。”

　　不妨首先试着接触手指和脚趾。“这是我的一个小技巧。即从远离躯干和面部的外周部位开始，然后慢慢向中央移动，以免患儿一时之间不知所措。不过，即使采用这一技巧，仍有个别患儿抗拒对其身体任何部位的触碰。”

　　对自闭症患儿抽血是一项相当麻烦的工作。自闭症之声下属的自闭症治疗网络提供了有关自闭症患儿静脉切开技术的免费指导，包括如何分散患儿注意力、使患儿放松、借助图画进行沟通等(参考资料)。

　　自闭症及相关疾病中心也提供了有关急诊科处理自闭症患儿的资料，包括自闭症背景知识和多种使用技巧。

　　药物管理

　　Horrigan博士指出，自闭症患儿对药物的反应并不是总在预料之中，尤其是麻醉剂和精神药物。例如，可帮助发育正常儿童放松的小剂量苯二氮，对自闭症患儿的效果既可能过弱也可能过强。局部麻醉剂通常是这类患儿的最佳选择。全身性麻醉剂的使用必须非常谨慎——抗组胺药物甚至可引起严重激惹和更强的暴力倾向。

　　而另一方面，一些患儿过于内向以至于不表达焦虑或疼痛。但这并不意味着假设不用药的应激更弱而放弃用药。“可以且应当以与其他患者一样的方式对自闭症患儿使用药物，以改善其舒适度和缓解其应激。但我们必须充分考虑药物选择和剂量，这一问题更为复杂。”

　　一般而言，应当从低于常用剂量的试验剂量开始，观察疗效和反应，然后逐渐增加剂量。在这方面，家长亦可提供非常有益的指导。“务必要获得尽可能多的有关不良反应的病史。”

　　对于极度激动的患儿，非典型抗精神病药物可能有帮助。利培酮和阿立哌唑是仅有的2种获准用于自闭症谱系疾病患儿的精神药物，二者均有口服可溶解片剂可供选用。

　　口服氯胺酮——单药或联用咪达唑仑——可用于好斗的患儿。“虽然缺乏循证依据，但部分学者将其当做治疗这类患儿的一线药物。”

　　时间问题

　　美国疾病预防控制中心的最新报告显示，自闭症发病率正在上升(MMWR Surveill Summ.2012Mar30;61(3):1-19.)。据估计，2002-2008年，美国的自闭症患者数量增加了78%，目前大约每88名儿童中就有1人患有自闭症谱系疾病。“急诊科医生将遇到越来越多的自闭症患儿。”