87 例自闭症患儿的训练及疗效汇总分析
自闭症 (autism) 一词最早出现在1911年, 精神医生布鲁勒 (Bleuler) 用来解释成人精神分裂症所表现出对人们和外在世界窄化的关系, 极端的从社会生活中孤立退缩, 似乎除了自己外, 排除了任何事物等的行为。因为 autistic 或 autism 都出自希腊字 ( autos ), 意指自我 (self), 因此被用来称呼这些精神分裂症 (Frith, 1989)。美国儿童精神病学家 Kanner医生 1943 在 " Nervous Child " 期刊上发表 [情感性接触的自闭性困恼] (Autistic Disturbances of Affective Contact), 他用 [早期幼儿自闭症] (early infantile autism) 称呼他所描述的11 个案 。 Kanner医生的个案特征包括外貌正常 、 良好的机械记忆能力 、 极端自闭式孤独 、 和他人难以建立关系 、对常规和物理环境强迫性的坚持不变 、 重复刻板的游戏 、 对玩具缺乏想象性 、 奇特的玩法 、 没有口语或口语发展迟缓 、有口语者会有奇怪或非沟通性的使用 、 鹦鹉学舌 / 仿说 、 代名词反转等表现。 1982 年陶国泰教授在我国首先报道了 4 例儿童自闭症，目前我国没有系统发病率的流行病学资料统计。
一、摘要：
关于自闭症病因研究至今尚未能阐明病因和发病机制，目前有关学者对自闭症的病因也开展了极为广泛的研究，目前认为该病是多种生物学因素（主要是遗传因素）和社会心理因素引起的广泛性发育障碍所致的异常精神、行为综合症，是一种由遗传因素和环境因素共同造成的遗传异质性疾病。近年来我国自闭症患儿就诊率趁上升趋势，具我国有关专家不完全统计我国估计有自闭症患儿约 500 万。但由于患儿的家庭对自闭症了解不够，导致有不少的自闭症患儿错过了最佳的康复训练时期，甚至有一部分患儿未能得到有效的康复训练，还有一部分患儿未能坚持长期有效的干预训练。而对自闭症患儿的干预训练年龄越小效果越好，年龄越大，除训练效果差以外，患儿的行为很难纠正，脾气及其暴躁，特别是青春期的烦躁情绪难以控制，同还会伴有自残自伤和功击性行为。我基地于 2000 年开展儿童自闭症训练工作以来，也相继接待了 1000 多名自闭症患儿，但至少有近 1/2 的患儿未能得到早期的干预训练，有 2/3 以上的患儿未能得到长期有效的干预训练，下面就我基地收集的 87 例自闭症患儿训练情况汇总分析如下：
二、 关键词：
自闭症、训练、效果
三、 资料收集 ：
2003 年 3 月 12 日至 2006 年 6 月 8 日，总共有 249 例自闭症患儿在我基地进行了结构化的评估，结构化的评估方法为香港心理学专家根据美国 TEEACCH program 出版的量表 PEP-R 翻译并改写的一个适用于港澳和大陆儿童的评价体系。其内容包括模仿、知觉、大肌肉运动和小肌肉运动、语言、认知理解和手眼协调七个方面，评估结果指出已达到的能力、发育能力和建议成功机会较高的目标，测评由专业老师主测。其中只有 87 例自闭症患儿在我基地参加了两期（含两期）以上的测评，每一期测评时间间隔半年，时间间隔半年期间，患儿均经过了我基地的专业强化一对一的干预训练。这 87 例患儿中，男孩占 78 例，女孩占 9 例，男女比例为 8 ： 1 ，参加第一次测评时年龄最大的 12 岁 9 个月，最小 2 岁 3 个月，其中 2 ～ 3 岁 6 例， 3 ～ 4 岁 12 例， 4 ～ 5 岁 20 例， 5 ～ 6 岁 16 例， 6 ～ 7 岁 16 例， 7 ～ 9 岁 12 例， 9 ～ 13 岁 5 例，平均年龄 5.10 ± 0.07岁。
四、测评结果：
第一期测评结果显示（平均年龄）：模仿 2 岁 4 个月，知觉 2 岁，小肌肉 2 岁 5 个月，大肌肉 2 岁 10 个月，手眼协调 2 岁 8 个月，认知表达 1 岁 7 个月，认知理解 2 岁 1 个月，综合能力 2 岁。其中无语患儿有 50 例，占总人数 57 ％， 5 岁以内的无语患儿有 42 例，占总人数 48 ％，无语患儿的理解与表达能力均在 1 岁以内，从整体测评结果来看，小肌肉、大肌肉、手眼协调能力均高于模仿、知觉、理解和表达能力，有语自闭症患儿的理解与表达能力均在 1 岁到 2 岁之间，模仿和知觉能力均在 2 岁到 4 岁之间。
五、教学方案制订：
针对每位患儿测评结果制订教学方案，教学中结合各项教学内容的特点进行，主要以结构化教育、应用行为分析疗法（即 ABA ）和语言训练、感觉统合训练、听觉统合训练为主，以他人想法解读、发音训练、 3.3.3 、 6.6.9 思维能力训练为辅。在教学中对孩子的行为给予宽容和理解，在行为矫正的过程中我们注重正性强化和负性强化的结合运用，积极发现患儿的特别能力，及时给予强化培养和转化，侧重理解与表达训练，训练中及时给予家庭训练指导，每周接受 6 天，每天 6 小时的专业干预训练，每周期 20 天， 6 个周期为一疗程。
六、训练方法：
1 、结构化教育 （ structred training ） ：
自闭症的结构化训练是美国北卡罗来那大学建立的一套专门针对自闭症儿童的教育方法，简称 TEACCH ，是现时在欧美国家获得较高评价的自闭症训练课程。该方法主要针对自闭症儿童在语言、交流，以及感知觉运动等方面所存在的缺陷有针对性地对自闭症儿童进行教育，核心是增进自闭症儿童对环境、对教育和训练内容的理解和服从。该课程根据自闭症儿童能力和行为的特点设计个体化的训练内容；训练内容包含儿童模仿、知觉、粗细运动、手眼协调、认知理解、语言理解和表达、生活自理、社交以及情绪情感等各个方面。强调训练场地或家庭家具的特别布置、玩具及其有关物品的特别摆放；注重训练程序的安排和视觉提示；在教学方法上充分运用语言、身体姿势、提示、标签、图表、文字等各种方法增进儿童对训练内容的理解和掌握；同时运用行为强化原理和其他行为矫正技术帮助儿童克服异常行为，增加良好行为。
2 、应用行为分析疗法（ applied behavioral analysis ，即 ABA ）：
1987 年 Lovaas 报道对一组 19 例自闭症儿童采用 ABA 疗法干预 2 年时间，结果有 9 例儿童基本恢复正常，其他儿童也有不同程度的好转，这一报道引起轰动。 ABA 采用行为塑造原理，以正性强化为主促进自闭症儿童各项能力发展。其核心部分是任务分解技术（ discrete trial therape DTT ），典型 DTT 包括以下步骤： ①任务分析与分解。②分解任务强化训练，在一定的时间内只进行某分解任务的训练。③奖励（正性强化）任务的完成，每完成一个分解任务都必须给予强化，强化物主要是食品、玩具和口头或身体姿势表扬，强化随着进步逐渐隐退。④提示和提示渐隐，根据儿童的发展情况给予不同程度的提示或帮助，随着所学内容的熟练又逐渐减少提示和帮助。⑤间歇，在两个分解任务训练之间需要短暂的休息。训练要求个体化、系统化、严格性、一致性、科学性。
3、听觉统合训练：
听觉统合训练由法国医生伯纳德创立，用于治疗儿童孤独症、儿童多动症及儿童学习困难所存在的听知觉障碍。儿科学的 “ 圣经 ” 《尼尔逊儿科学》中将听觉统合训练列为继结构化教育和行为治疗之后的第三选择。
在我们基地这么多年来所对孩子进行的听觉统合训练的过程中，发现孩子在下面这些方面改变比较明显：降低对声音的过度敏感、减少冲动、激惹行为以及易怒等现象、注意力改善、对声音的反应趋于正常、社会行为改善、提高感觉和协调能力、增加对交流的兴趣、改善目光接触、增强听觉理解力及语言的表达能力等。目前尚无关于听觉统合训练副作用的报道，疗效出现前有些孩子会有兴奋、话多、失眠等一过性表现。
4 、感觉统合训练：
感觉统合是指中枢神经系统对体内外的各种感觉刺激信息进行有效的组织，以做出正确的适应性反应。感觉统合失调可导致多动、注意力不集中、语言发育迟缓和问题行为。我们在感觉统合训练过程中以游戏形式引导儿童参加，通过滑板、滑滑梯、转筒、袋鼠跳等项目促进儿童感觉 - 运动组织能力，让儿童学会正常感觉运动方式。
5 、他人想法解读：
通过角色扮演和讲故事的方法让儿童学习社交技巧，或通过观看录像观察他人表现，推测别人的想法，并同时运用这种能力来理解别人的说话或行为背后的用意，和预计他人下一步的行动，进一步理解他人的情绪，并通过描述、观察理解他人的需要和愿望，学习假想，进一步增强社交能力训练。
6 、发音训练 ：
有相当多的自闭症儿童存在着发音障碍，这并不是他们的发音器官有什么问题，主要还是嗓音的运用问题。这可以从以下现象来分析：一类自闭症儿童能够正确模仿口形，但是发不出声音，他们的嗓音问题，在于模仿发音时气流的运用；另一类自闭症儿童也能正确模仿口形，而且有气流呼出，但是他们发出的音是清音，气息明显很微弱，他们的嗓音问题在于发音时声带未能产生振动；还有一类自闭症儿童虽然能够完成随意发音，但是听起来是一种尖声，这仍是由于声带振动不正常（声带肌肉过于紧张）而造成的。发音训练的目的在于帮助自闭症儿童体会发音要领，掌握发音技巧，培养正确的语音习惯，学会发音。发音训练包括以下内容：①呼吸训练；②舌部训练；③口部训练；④鼻音训练；⑤嗓音训练；⑥四声训练。训练中要注意保持轻松愉快的情绪，强制、威协会使儿童更趋紧张甚至拒绝发音。
7 、语言训练：
对于无语言能力的患儿，我们先以身体姿势模仿为主，让患儿模仿粗大的动作，如举手、抱抱，在进行身体姿势模仿的同时加以语言的刺激，并引起沟通动机，还要让患儿能理解简单一步指令，懂得寻求帮助，在患儿寻找帮助的同时，让患儿学习用手指物或模仿做某个动作，同时也针对一些喜欢唱歌的患儿进行唱歌来促进语言交流的欲望。对有语言表达的患儿，我们借助生活中常见的物品为教具，让患儿懂得想关事物匹配，理解物品功用，理解语言所指示的内容，并以字、词、短句逐步扩充的方式进行语言表达训练，多以社交性语言进行。
8 、 3.3.3 、 6.6.9 思维能力训练：
主要通过 3.3.3 和 6.6.6 学具及一系列题型操作，以游戏为主，培养探索精神，全面提高儿童的 18 种能力，包括：注意力、观察力、记忆力、想象力、思维能力、创造力、意志力、运动能力、协调能力、语言能力、数学能力、社会交往能力、自然分类能力、视觉空间知觉能力、音乐节奏能力、自理能力、自我控制能力、反思迁移能力。通过游戏让儿童懂得基本规则，懂得与他人合作，在比赛的过程中通过读秒，建立时间概念，让儿童学会争抢等。
七、效果
儿童自闭症的预后取决于患者病情的严重程度、儿童的智力水平、教育和治疗干预的时机和干预程度。儿童的智力水平高、干预的年龄越小、训练强度越高，效果越好。具我们基地的跟踪电话调查显示，在我们基地参加 2 到 5 个疗程训练的 87 例患儿均取得了不同程度的效果，其中 通过训练有明显效果，进入正常小学和正常幼儿园上学的共 39 人，占调查人数的 45 ％，其中 48 人有不同程度的提高，占调查人数的 55 ％。其中个别进步不太明显的患儿均为年龄偏大，家长配合不良，训练时间短或断断续续，训练强度不够者，部分患儿虽在训练时能力有改善，但由于训练时间短，疗效未巩固而中止训练后出现能力回退。附表： 训 练 效 果 对 比
训练效果对比见附表：
附表： 训 练 效 果 对 比
|
期数 |
测评人数 |
模仿平均年龄 |
知觉平均年龄 |
小肌肉平均年龄 |
大肌肉平均年龄 |
手眼协调平均年龄 |
认知理解平均年龄 |
认知表达平均年龄 |
综合平均年龄 |
|
第一期 |
87 |
2.4 岁 |
2 岁 |
2.5 岁 |
2.10 岁 |
2.8 岁 |
1.7 岁 |
2.1 岁 |
2 岁 |
|
第二期 |
87 |
3.6 岁 |
3.7 岁 |
3.3 岁 |
3.11 岁 |
3.4 岁 |
3.9 岁 |
2.10 岁 |
3.2 岁 |
|
第三期 |
37 |
4.4 岁 |
4.7 岁 |
4 岁 |
4.9 岁 |
4 岁 |
3.6 岁 |
3.3 岁 |
3.9 岁 |
|
第四期 |
11 |
4.10 岁 |
5 岁 |
4.1 岁 |
4.10 岁 |
4.2 岁 |
3.5 岁 |
3.1 岁 |
3.11 岁 |
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第五期 |
3 |
5.8 岁 |
5.4 岁 |
5.1 岁 |
5.1 岁 |
5.2 岁 |
4.6 岁 |
4.5 岁 |
4.11 岁 |
1 ．我国自闭症儿童目前干预现状：
目前我国自闭症患病率趁上升趋势，但由于一些相关社会人士，包括：医教人员、社会团体和家长对自闭症的相关知识欠缺，导致有许多自闭症患儿不能得到早期发现和早期干预治疗，而错过最佳的干预治疗时期。即使有些医教人员或家长发现了自闭症这一群体，但由于我国的相关专业机构少，导致有很多自闭症患儿无所去处，即便是有些家长开办的训练机构可以去，但均为非专业机构，到最后这些非专业机构慢慢的演变成托管机构，这样一来导致很多自闭症患儿不能得到及时、有针对性的干预治疗，而错失良好干预时期。
2 ．医教心理学结合可行性
医教结合是国外对自闭症儿童所普遍采用的干预模式，即在医疗机构由发育儿科医生、临床心理学家和语言治疗师的共同诊断的评估，确定发育水平，制定出干预目标，然后儿童被转入教育机构，由教师按目标进行干预。在教育机构接受干预的儿童定期回医疗机构进行再评估，制定新的干预目标供教师作为教学参考。我们中心对自闭症的干预也是借鉴这一干预模式。首先由长期从事儿童发育行为心理专家、医生对每个儿童进行临床诊断和评估，确定每个患儿的发育水平，制定出相应的干预目标，随后由专业教师进行对每位患儿的干预训练。由儿童发育行为儿童心理专家对教师进行儿童自闭症的干预方法和策略的培训，并让教师熟悉每个干预对象的干预目标。
3. 自闭症儿童的青春期对心理发育、智力的影响
据附表结果显示，在第三期和第四期的评估结果中，各项能力未见明显效果，同时在认知理解和表达方面出现能力回退现象。针对这一现象，我们进行了讨论分析，认为在本组测评中其中有 5 位患儿年龄经过一年半到两的训练，年龄均在 10 岁到 14 岁之间，正处于青春期阶段。到了青春期随着内分泌系统的变化，却由于不会表达自己的身体变化所带来的不适，心理发育明显落后，行为举止表现幼稚，容易冲动，感情脆弱，缺乏高级意向，自控能力差，所以往往采取一些不切实际的行为。
4 ．家庭配合
自闭症患儿多数时间是在家庭中渡过，许多患儿在家庭中家长干预少，患儿独处时间较长，患儿自己本身又不知道能做些什么，回到家后便无所适从，随之而来的各种各样的怪异行为也相继出现。患儿在专业机构进行干预治疗后，一些异常行为能得到相应的改善，而回到家庭中患儿的异常行为又回复到原始状态，使得异常行为未能得到固定有效的改善。做为家庭来说应做到积极配合，让患儿回到家庭中力所能及的做些事情，或者安排一些活动让患儿参与，尽量少让患儿独自活动，以达到共同纠正患儿的异常行为。
5 ．学校接纳
随着对自闭症的认识，以及干预效果的提高，有些自闭症患儿通过专业的干预治疗，智力水平能达到正常，但在人际交往方面及行为方面仍然会存在少许的困难，从而想要进入正常学校上学，仍会被许多的学校以各种理由拒绝。
主要参考文献：
1. 邹小兵、静进， 发育行为儿科学，人民卫生出版社， 2005 年 11 月
2. 陶国泰、贾美香， 让孤独症儿童走出孤独，北京：中国妇女出版社， 2005 年 7 月
3. 黄伟合，儿童自闭症及其他发展性障碍的行为干预，华东师范大学出版社， 2003 年 5 月
