学龄前注意力缺陷过动症（ADHD）儿童之父母训练团体成效评估

　　杜娟菁1 黄惠玲2 杨品珍3 钟育志4
　　1高雄医学大学 行为科学研究所 2高雄医学大学 心理学系
　　3高雄医学大学附设中和纪念医院 精神科
　　4高雄医学大学附设中和纪念医院 小儿科

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　　序论

　　在过去的研究中发现，ADHD的父母亲所承受的教养压力较一般正常儿童的父母高，其中影响因素包括了儿童的特质、父母的特质、ADHD的行为等等，使得父母亲在教导这类儿童时，会面临较大的压力，也较容易受挫（Anastopoulos et al., 1992）。ADHD的儿童行为特质会使父母亲感到自己的无能感，觉得沮丧、甚至忧郁（Fisher, 1990），进而影响到家庭的情况。因为孩子的关系，使父母亲感到无能、挫折，和孩子的互动变得较情绪化，无法理智对待孩子，而形成不好的亲子关系。那么，如果能减低父母亲教养这类儿童的压力，是否对于他们的亲子关系会有所改善呢？

　　另一方面，从过去的研究报告中发现，以学龄前ADHD儿童为对象，父母参加教养技巧训练，可以帮助父母增加处理孩子问题的技巧及更了解孩子问题的行为准则，并在父母评量的过动行为、不顺从行为中有下降，也改善了亲子关系（Erhardt et al., 1990; Pisterman et al., 1992）。增进父母对于ADHD儿童的教养技巧，可以改善父母和孩子的关系及减低父母的无效能感。

　　目前仅从国外文献中得知父母教养技巧团体对父母、ADHD症状行为的帮助，在国内则缺乏这方面的信息。若能够将ADHD儿童父母教养团体应用到国内，协助父母学得技巧，当孩子的行为问题出现时，父母可以应用技巧减低孩子的行为问题，帮助孩子适应外在环境。

　　文献探讨

　　ADHD本质

　　注意力缺失过动疾患（Attention Deficit/ Hyperactivity Disorder, 简称ADHD）是儿童期最常见的心理异常，主要症状包括过动（hyperactivity），冲动（impulsivity），及注意力不集中（inattention）（Barkley, 1990；AACAP, 1997），由于这些症状，使ADHD儿童在学校容易产生行为问题，老师、父母不知如何教导他们，而有许多困扰。更由于ADHD孩童的症状使他们在社交上较易有冲动性、多管闲事、霸道、攻击、不合作、社交迟钝的情形，因而导致人际上的问题，使得在学校人缘不好，变成被其它儿童拒绝的孩童，同时这些问题也容易影响以后青少年期的犯罪、辍学问题，甚至可能影响成人期的情绪问题。

　　接下来，就ADHD的核心问题及盛行率二方面加以说明：

　　核心问题

　　Barkley（1990）认为ADHD除了注意力不足、过动、冲动外，尚有遵从规矩行为缺失（deficient rule-governed behavior）及表现的变异较大（greater variability of performance）。注意力不足主要是注意力短暂、无法专心在同一事物上、易受外界干扰而分心；冲动是无法符合情境要求来抑制自己的行为，缺乏自我控制力或计划能力；活动量大则为表现过度或不适当的活动量，包含动作或口语方面。所谓的遵从规矩行为是根据父母或老师的要求来表现自己的行为，而ADHD儿童最主要的问题是无法遵循或持续遵循他人命令或规则，但又没有口头上的拒绝或表达出不愿去做的动作，由于此种行为上的缺失而使得ADHD儿童无法遵循双亲或老师的命令，而有许多行为问题的产生。所谓表现的变异较大，乃指作业或工作的表现呈现相当大的变化，尤其在反应时间及问题解决上；使得ADHD孩童在作业及成绩表现上呈现相当大的差异性。因此Barkley（1990）认为：所谓ADHD的主要症状不是行为本身或认知能力的问题，而是ADHD的行为与环境事件之关系上出现缺陷。

　　Barkley（1990）重新定义ADHD如下：ADHD含有许多发展上的缺失，这些缺失主要表现在行为法则与后果上出现问题，诸如行为抑制、行为启动、维持作业或刺激的反应及遵循法则或指示等行为上；当行为的后果延迟，太弱或没有时，问题更加严重。同时这些缺陷在儿童早期就已出现，且在本质上是长期性的。虽然随神经发展上的成熟缺陷会有所改善，但是比起同年龄的正常小孩来说，缺陷仍然持久存在。

　　盛行率

　　Newcorn等人（1994）指出ADHD的盛行率受诊断系统的影响而有所差异；例如美国的DSM-III诊断ADHD的盛行率，约为6%至9%；而欧洲的ICD系统诊断过动疾患之盛行率，约为1%至2%；DSM-IV则指出学龄儿童约有3%-5%的盛行率。除此之外，盛行率亦受其它因素的影响，如所采用的分类系统、评估者的不同、测量工具的不同及选取样本的不同而有差异（Goldstein, 1995），如Barkley（1990）综合文献及临床估计中指出4到16岁孩童约5%到6%可能罹患ADHD；国内宋维村（民71）根据台大医院附设儿童心理卫生的初诊个案指出，ADHD孩童约占同时其来诊初诊个案人数的5%左右。另外，王雅琴（民79）采用父母、教师用儿童活动量表（WWPAS、CTRS）为工具，DSM-III-R的诊断准则为效标，调查高雄市学龄儿童ADHD的预期盛行率，得出预期盛行率9.9%；其中男女生的比率分别为14.9%与4.5%，男生为女生的3.3倍。一般而言，性别比率并不相等，男孩为女孩的6到9倍（Barkley, 1990）。

　　影响父母教养ADHD的因#p#分页标题#e#素

　　由于症状的关系，ADHD的父母在教养ADHD儿童上会遭受较大的压力，如ADHD的易分心、打扰他人等症状，使父母感到压力，而有忧郁、自责、社交孤立、觉得自己的教养技巧不好等情形产生。这教养上的压力，平均5岁的ADHD母亲比平均8岁的ADHD母亲要来的高（Mash & Johnston, 1982）。除了ADHD的症状对父母造成的压力外，另一个会增加父母压力的是ADHD儿童与其手足的冲突，利用观察法，发现当大人不在场时，ADHD儿童和手足间的负向互动较一般儿童高上四倍；大人在场时，ADHD儿童和手足间的负向互动也较一般儿童的负向互动高上2倍（Mash & Johnston, 1983）。

　　父母的特质也会影响孩子的行为表现，当父母是不成熟的、没有经验、冲动、注意力不集中、忧郁、具敌意、拒绝的，较可能带出具攻击性的儿童（cited by Barkley, 1997; Olweus, 1980; Patterson, 1982）。可能是因为父母亲本身就较少注意孩子、监督孩子，处理孩子行为上的不一致性，较易被孩子的行为激怒及对孩子产生敌意，较少增强孩子的好行为。因为父母亲在行为处理上的不一致性，孩子学到如何避开父母的命令，而增强了孩子的反抗及强制行为，孩子的负向行为增加就会再影响父母亲的心情、自我效能感、自尊、甚至婚姻关系等等，形成亲子间的恶性循环（Barkley, 1997）。

　　外在的因素也会影响父母亲教养孩子，婚姻不和的父母也会和孩子的捣乱、反抗行为有关（Patterson, 1982;Schachar & Wachsmuth, 1990），父母亲相互责怪、争吵。家庭所面临的外在环境（如：经济状况），对父母造成压力，而影响父母处理孩子行为问题的方式，才会出现行为处理的不一致、对行为的不注意等情形。

　　学龄前注意力缺陷过动症儿童

　　大部份的ADHD儿童是在学龄时被发现的，大多数的研究也是以学龄儿童为主，选择学龄前ADHD儿童是因为：1.DSM-IV诊断准则明确指出ADHD症状需在7岁之前出现。2.从家长及临床报告支持早期行为困难和之后过动、适应问题有关系（Campell et al., 1986; Campell et al., 1991; McGee et al., 1991）。3.学龄时期的ADHD儿童容易伴随有品行疾患及学习障碍（Loeber, 1990; Pelham & Murphy, 1986）。早期了解ADHD儿童行为特征、发展历程可以帮助以后的治疗计划，做入学前的预防性介入（Alessandri, 1992）。

　　在和学龄前ADHD儿童有关的研究中，可以看到这一类的儿童在活动量的自我调节、和儿童认知发展有关的行为持续度上都有问题（Alessandri, 1992; McGee, 1991）。因此为了预防ADHD儿童在进入小学之后所产生的问题，从学龄前开始介入、教导父母因应策略，是为何要注意学龄前ADHD儿童的主要原因。

　　父母训练团体

　　儿童的主要生活环境为学校与家庭。受过专业训练的老师，可以在学校进行适合儿童的行为训练。而父母通常不知道如何处理有行为问题的孩子，因此感到无助、焦虑。在父母训练团体中，父母亲可以学得适切的技巧与知识，处理孩子的行为问题。

　　以过动儿父母训练团体为例，通常训练团体课程会包含(Newby, Fischer, Roman, 1991)：
　　1. 对儿童行为成因的说明：让父母了解儿童行为不良的可能因素及亲子间的互动方式会如何影响儿童的行为。

　　2. 提高儿童对父母的顺从度：以小的命令训练儿童，逐渐提高儿童对父母的服从。

　　3. 以行为治疗法的原则教导父母技巧：让父母学习以正增强的方式，增加孩子的良好行为；以负增强的方式，减低孩子的不良行为。

　　4. 以奖惩系统为辅助：将行为和奖励清楚订定，让儿童知道，好行为带来的后果（有点数，可换取儿童喜爱的东西），及不良行为会得到的处罚（扣点数）。

　　5. 暂时隔离法（time-out）：经由暂时隔离法的实施，让儿童清楚了解到，当他表现出特定的不良行为时，他就会被隔离作为处罚，进而减低表现出该行为。

　　6. 将技巧延伸至家庭以外的地方：通常会由治疗师教导父母如何应用家庭内的技巧至外在环境。

　　过去的研究（Barkley, Shelton, Crosswait, Moorehouse, Fletcher, Barrett, Jenkins, Metevia, 2000）指出，父母训练团体对儿童行为问题改善的重要因素，其一为父母参加课程的出席率，当父母出席的次数越多，儿童的问题也越可能有显著的改善；另一因素为父母的准备度，父母是否准备好，面对儿童的行为问题、改变儿童；最重要的影响因素为，父母是否有遵照团体教导的步骤、原则执行。当父母能完全掌握团体教导的原则执行各项作业，并能一致的对儿童执行奖励及惩罚的方法，将加速儿童的行为改变并类化至其它情境。

　　结论

　　对注意力缺陷过动症儿童的父母而言，儿童出现的不良行为，不仅儿童易有适应不良的情形，也容易使父母不知道如何教养儿童，造成亲子间的冲突增加、使得父母的自我效能感降低、甚至影响到父母的婚姻关系等等，透过父母团体的训练，让父母亲学习适当的教养技巧，以行为理论为基础，增加儿童的适当行为，减低儿童的不适当行为。提早学习适当教养技巧，有助于父母处理儿童未来可能面临的问题，减#p#分页标题#e#低儿童的适应不良。

　　参加父母训练团体之后，父母发现亲子关系改善许多，亲子间的亲密感增加，且孩子的自信心也有提高，且在校的适应行为也渐趋良好，间接提高孩子在校的同侪关系及师生关系，对儿童的整体都有很大的帮助。

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　　Anastopoulos, A D., Shelton, T L., Dupaul, G J, & Guevremont, D C. (1993) Parent training for Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: Its impact on parent functioning. Journal of abnormal child psychology, 21(5), 581-596

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　　Barkley, R. A. (1990) Attention -Deficit Hyperactivity Disorder: A hanbook for diagnosis and treatment. New York: The Guilford Press

　　Barkley, R. A. (1997) Defiant Children (2nd) New York: The Guilford Press

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