解析音乐疗法在自闭症儿童干预中的应用
摘要
儿童自闭症是严重的发育障碍性疾病，患后会严重影响一生。这已引起各国医学界、心理学界和教育界的强烈关注。在众多对自闭症儿童的干预方法和技术中，音乐疗法具有自身独特的优势。本文系统检索了Ovid-Medline/PubMed和FMIF数据库，主要分析了2000年以来的12篇采用音乐疗法对自闭症儿童进行干预的研究报告，分别从研究方法、可行性、干预目标、音乐疗法的类型等方面探讨了音乐疗法在自闭症干预中的应用价值及存在的问题，并对未来的实践工作提出了建议。
关键词 音乐疗法 自闭症 干预
分类号 11846
自闭症是一种特殊类型的广泛性发育障碍(perva-sire developmental disorder，PDD)。据心理障碍的诊断和统计报道，自闭症的发生率是每1000个个体中有2—6个。《芝加哥太阳时代》报道，在伊利诺斯州，自闭症的发生率从1995年的1353例上升到1999年的3662例，增长率为171％。据保守估计，我国约有自闭症儿童60万。有些自闭症儿童终生残疾，有些至青春期发展为品行障碍和青少年违法犯罪，这不仅给家长造成精神压力和家庭经济负担，也给学校和社会带来沉重负担。
儿童自闭症已引起各国医学界、心理学界、教育界的强烈关注。20世纪90年代以来，世界各国致力于研发针对自闭症的各种干预方法。研究发现，自闭症儿童的音乐能力几乎是宇宙性的，尽管他们对外面的世界漠不关心，有的甚至没有语言，但他们对音乐大都表现出极大的兴趣，有些儿童甚至具有超凡的音乐感知和超强的辨音能力。因此，在众多的干预方法和技术中，音乐疗法(mtmic therapy)具有自身独特的优势。本文检索了Ovid-Medline/PubMed和FMIF数据库使用音乐疗法的自闭症干预文献，选择2000年以来的文章12篇(见表1)，然后分别从研究方法、可行性、干预目标、音乐疗法的类型等方面分析了音乐疗法在自闭症儿童干预中的应用价值及存在的问题。
1 音乐疗法干预的研究方法
(1)在被试的选择上，大多数干预研究中，都选择生理年龄在3—9岁的自闭症儿童作为干预对象，最多被试数量是16名。研究表明，在音乐临界期内(约12岁以内)，儿童对音乐都有很好的反应能力，丰富多彩的音乐活动能有效地改善身心功能，协调身心健康，矫正不良行为。因此，这种生理年龄的选择是合理的。另外，大部分研究选择的是没有听力损害，对音乐有明显注意和积极反应，并且没有音乐疗法经历的被试。这是音乐疗法疗效和提高实验效度的保证。
(2)在干预的时间分配上，鉴于自闭症儿童的注意力保持时间短、行为刻板、受情绪影响大等特质，每次干预单元时间都不长，最短10分钟，最长2个小时。训练期在7天至14个月之间不等。
(3)在实验设计上，研究者多采用小样本实验设计，如Pasiali(2004)采用小样本ABA设计研究家庭音乐疗法对自闭症儿童不良行为的疗效；Kern等(2007)采用小样本ABA设计研究接受式音乐疗法对自闭症儿童社会交往障碍的疗效。Kern等(2006)采用多基线设计研究嵌入式音乐疗法对自闭症儿童的社会交往障碍的疗效；Kern等(2007)采用交替处理设计(AID)研究嵌入式音乐疗法对自闭症儿童自我帮助行为的疗效。值得注意的是Silverman(2008)采用个案分析的方法研究即兴音乐疗法对自闭症儿童交流障碍的疗效。另外，研究者比较注重平衡技术的运用，通过平衡技术消除实验处理顺序或者被试的差异对实验结果的影响。
(4)在干预结果上，尽管具体的干预方法手段不同，但大部分研究结果表明，音乐疗法对改善自闭症儿童的社交障碍、语言障碍和行为障碍是有帮助的。听觉统合训练(AIT)是自闭症儿童音乐疗法干预中以经验为依据，也是最有争议的研究领域。Edelson、Arin和Bauman等(1999)用A1T对19个自闭症儿童进行干预，3个月后发现，与对照组相比，实验组有更少的不良行为。Mudford、Cr088和Breen等(2000)进行了一个相似的研究，却发现，儿童不良行为的分数在基线状况比在AIT期间减少的更多，儿童有关耳朵的不适行为在AIT之后增加了。托马提斯声音疗法结合了音乐疗法的形式，材料包括莫扎特音乐和格列高利圣歌，被试通过电耳耳机听音乐，耳朵同通过骨传导和空气传导感受声音的振荡器相连。Neysmith-Roy(2001)对6个4—11岁的严重自闭症儿童进行托马提斯音乐疗法，结果显示，自闭症儿童的语言获得很大提高。而Corbett、Shickman和Fetter(2008)用托马提斯音乐疗法提高11个3—7岁的自闭症儿童的语言技巧，结果却发现，自闭症儿童接受和表达语言的能力并没有提高。可见，听觉统合训练和托马提斯音乐疗法干预效果的研究结果还不一致。
2 音乐疗法干预自闭症儿童的可行性
研究发现，自闭症儿童对乐音有特别的反应和爱好，他们有优越的音乐记忆和在音乐领域中变通和创造的能力，这为他们接受音乐疗法干预提供了有力的依据。
近来的研究(Bonnel、Motron、Peretz，2003；Hea-ton[20]，2003)显示，未受过音乐训练的自闭症儿童与正常儿童相比，能更好的辨认和记忆独特的音乐音高。Heaton、Pring和Hermelin等(1999)对自闭症儿童辨别绝对音高(absolute pitch)能力和在音乐领域中的分析能力进行研究，在评估辨别绝对音高能力实验中，给被试呈现4张动物图片，然后念出这些图片代表的音高(C4，E4，C4，B4)，程序重复16次。1周之后，以随机顺序弹给被试4个音符，让他们指出音符所属的动物，结果发现，64％的自闭症儿童可以配对音高，动物，而控制组只有7％可以；在辨认音乐和音中音高能力的实验中，给被试呈现4张同音高(D3，F#3，A3，D4)配对的动物图片，然后，弹给被试主要和音D的4种形式中的一种，并问：“缺少哪一个动物音符”，结果显示，自闭症儿童辨认音乐和音中音高的能力是明显的；在确认大音阶和小音阶音乐调式的情感内涵实验中，给被试弹短的曲调，让他们指出同这些曲调相配的简单的画有脸的图表，结果发现，大多数自闭症儿童获得了大音阶和小音阶音乐调式的情感内涵，并可以把小音阶曲调同悲伤的脸配对，把大音阶曲调同快乐的脸配对。Brown、Cammuso和Sachs等(2003)对有较高辨别绝对音高能力的音乐家进行研究，结果发现，这些音乐家表现出同自闭症儿童相联的个性、语言和认知，辨别绝对音高能力是自闭症儿童的特性，辨别绝对音高的基因可能存在于促使自闭症的基因中。Heaton(2005)对高功能自闭症儿童进行研究，探讨他们对音高音程和音乐升降曲线的知觉能力，结果显示，所有的被试在适中(5—8个半音程)或大(9—12个半音程)音程上，都显示出好的表现水平，在小音程(1—4个半音程)上，自闭症儿童比控制组显示出更好的辨别力，在升降曲线辨别中，没有出现组间差异。上述12项研究正是在此基础上运用音乐疗法对自闭症儿童进行干预，并取得了良好的效果。
3 音乐疗法干预自闭症儿童的目标
音乐疗法干预自闭症儿童的目标包括(Walwozth，2007)：认知(Academic)、运动(Motor)、音乐(Music)、自我帮助(Self-help)、社交(Social)、语言(Speech)、控制(Regulation)等。
Kaplan和Steele(2005)对加名2—49岁自闭症儿童音乐疗法目标进行分析，结果发现，大多数研究者把语言，交际作为干预目标，其次是行为／心理社会目标，很少研究者把感觉，运动、认知和音乐作为干预目标，没有研究者把调整生理反应作为干预目标。12项研究中，研究者把社交作为干预目标的有5项，把行为作为干预目标的有3项，把语言作为干预目标的有2项，把自我帮助作为干预目标的有1项，把认知作为干预目标的有1项，没有研究者把运动、音乐作为干预目标。由此可见，研究者主要针对自#p#分页标题#e#闭症儿童的典型症状即社交障碍、交流障碍和行为障碍进行干预。Ziv和Goshen(2006)发现，听到高兴或悲伤音乐的儿童可以成功理解故事的情感内容，音乐疗法可以提高自闭症儿童的情感及对情感的理解。只有Katagiri(2008)把情感理解作为音乐疗法干预目标进行研究。这也是12项研究中唯一一项把认知作为干预目标的研究。
另外，早期研究者会把自闭症儿童的两项或三项障碍作为音乐疗法干预目标，如Wimpory和Nash(1999)用音乐交互作用疗法提高一个自闭症儿童的语言能力和社会性。儿童在家接受音乐疗法，一周两次，持续7个月。为了增加儿童同母亲的交互作用，治疗师用音乐为母亲和儿童间的交互作用伴奏，并帮助儿童参与母亲的行为。结果发现，儿童增加了同母亲的目光接触、语言交流和假装玩耍。如Mahlbcrg(1973)把自闭症儿童的社交、语言和行为三项障碍作为干预目标，为一个7岁自闭症男童设计了一个日常音乐疗法计划。这个男孩爱发脾气，不能专注于声音，有显著的语言缺陷、社会躲避、捏拧他自己和活动亢进行为。治疗师用手鼓产生一个有节奏的非言语交流，用有或没有音乐的拍手和模仿歌曲来增加被试的注意广度，让被试随着音乐的节奏行走和跳舞来减少其不良行为，用歌曲来帮助被试获得对身体的意识。被试最终学到一些语言，减少了不良行为，提高了社交能力，并开始同治疗师谈话汹]。这是音乐疗法干预自闭症大范围症状的第一次尝试。令人惊讶的是12项研究中研究者的干预目标都为一项，如Allgood(2005)、Kern等(2006)、Kern等(2007)、Kim等(2008)和Kim等(2009)只把自闭症儿童的社交作为干预目标；Corbett等(2008)和Silverman(2008)只把自闭症儿童的语言作为干预目标；Mudford等(2000)、Brownell等(2002)和Pasiali(2004)只把自闭症儿童的不良行为作为干预目标；Kern等(2007)只把自闭症儿童的自我帮助作为干预目标；Katagiri(2009)只把自闭症儿童的认知作为干预目标。
4 音乐疗法的类型
4.1 聆听法
聆听法又称“接受式音乐治疗(Receptive Music Therapy)”，即通过聆听特定的音乐以调整人们的身心，达到祛病健身的目的。它注重对音乐的接受和欣赏，最有代表性的听觉统合训练，由法国耳鼻喉科医生布拉德建立。它通过聆听一组经过过滤和调制的音乐，校正听觉系统对声音处理的失调现象，刺激大脑皮层，从而改善行为紊乱和情绪失调。治疗中，针对儿童症状，聆听随机删除了低频和高频的音乐，音量不超过85分贝。当音色、旋律、节奏变幻融为一体时，儿童处于“休眠”状态的神经细胞被激活。有序和随机的交替刺激信号起到了唤醒、促进鼓励、安宁抚慰、宣泄等生理和心理作用，从而获得药物和人际交流所无法达到的效果。
Kern、Wolery和Aldridge(2007)采用接受式音乐疗法增强两个3岁自闭症儿童对研究者设计的早晨欢迎程序的独立性。早晨欢迎程序包括5个步骤：(1)目标儿童独立进入教室；(2)目标儿童使用言语或图片符号欢迎一个人(老师或同龄人)；(3)目标儿童欢迎第二个人；(4)目标儿童对要离开教室的照看者说“再见”；(5)目标儿童玩玩具。结果发现，接受式音乐治疗有助于自闭症儿童进入教室，欢迎教师，和同龄人玩耍；歌曲使同龄人一样有更多的欢迎行为和同自闭症儿童的交互作用。Corbett、Shicknmn和Ferrer(2008)用托马提斯音乐疗法提高11个3—7岁的自闭症儿童的语言技巧。实验分为2个相同的环节，每个环节分为4个阶段。第一阶段，15天消极地听音乐，每天2个小时，参与者听没有过滤的莫扎特音乐和格列高利圣歌；第二阶段，10天积极地听音乐，每天2个小时，参与者听在过滤和非过滤之间改变的音乐(过滤，即机器转调，用滤器来减小特殊频率范围的音量)；第三阶段，参与者经历10天混合的积极和消极地听音乐，每天2个小时。参与者听他们改变的声音，声音频率达到9000HZ；第四阶段，参与者经历10天混合的积极和消极地听音乐，每天2个小时，声音频率从2000HZ到9000HZ。结果显示，自闭症儿童接受和表达语言的能力并没有提高。Mudford等(2000)采用听觉统合训练干预自闭症儿童的不良行为。16个自闭症儿童用耳机听变换的音乐，一天两次，每次1个小时，父母、老师和研究者在实验和控制状况之前、期间和之后，填写行为问卷，结果发现，儿童不良行为的分数在基线状况比在A1T期间减少的更多，儿童有关耳朵的不适行为在AIT之后有所增加。
4.2 主动法
主动法又称“参与式音乐治疗(Recreative Music Therapy)”，即引导直接参加到音乐活动中去，以得到行为的改善。采用主动法为核心，更多地倾向于“动”与“听”的结合，大量采用歌谣演唱、律动模仿、器乐演奏、音乐游戏等形式进行干预治疗，形成听觉、视觉、运动觉、触觉、嗅觉等多感官功能共同参与的综合效应。
4.3 即兴法
即兴演奏式音乐治疗(Improvisational Music Thera-py)在欧美国家应用得非常普遍。有的应用钢琴，有的选择简单的打击乐器，其中有能演奏旋律的音条乐器，由治疗师引导病人随心所欲地演奏。个体治疗中一对一地演奏能建立起医患关系，并能投射出病人内心的情感和心理症结；集体的即兴演奏可以帮助病人学习适应社会和改善人际关系。12项研究中有三项运用即兴法干预自闭症儿童，并取得了良好效果。
4.4 融合式法
融合式法主要包括：音乐治疗与其他技术手段相融合，学校、家庭与社会相结合，个别治疗与集体治疗相结合。Bvowne]l等(2002)采用音乐疗法与社会故事相结合的技术对自闭症儿童的不良行为进行干预u6]。Pasiali(2004)和Allgood(2005)[0J将音乐疗法同家庭疗法技术相结合，采用家庭音乐疗法对自闭症儿童进行干预。在Allgood(2005)的研究中，家庭参与每个阶段，每周45分钟，连续7周，期间有欢迎歌曲、特别的音乐活动、再见歌曲和自由探索时间。特别的干预包括乐器练习、随音乐运动、基于节奏的活动、唱歌、即兴音乐、简单的民间舞蹈和音乐游戏。结果发现，自闭症儿童和他们的父母开始在音乐中工作并经历着成长，孩子开始玩更长时间的乐器、唱更多的歌曲和同别人有更多的身体接触，父母增加了对他们孩子的理解，及同孩子有关音乐的交谈。Kern、Wolery和Aldridge(2007)采用学校、家庭与社会相结合的方法通过欢迎歌曲增加两个3岁自闭症儿童对研究者设计的早晨欢迎程序的独立性参与，其他参与者包括自闭症儿童13个同班同学、5个班级教师和2个受尊敬的照看者。
5 小结和建议
自闭症儿童的个体差异很大，情绪和行为受情境影响的变异也显著大于其他障碍儿童，这增加了探讨自闭症儿童干预效果细节的难度。但根据如上从研究方法、可行性、干预目标、音乐疗法的类型等四方面对于已有音乐疗法干预研究的解析，我们认为音乐疗法干预完全有可能作为一种有效的自闭症干预方法，因此有必要在自闭症儿童的整个治疗过程中加以重视。但是，自闭症的干预是一项十分重要也异常复杂的工作，音乐疗法的研究还有许多不足之处，今后的干预研究应考虑如下建议和意见：
5.1 要加强干预机制研究
研究者对音乐疗法干预自闭症儿童的可行性进行了研究，但主要集中于对自闭症儿童音高辨别优势的研究。研究者对自闭症儿童为什么有超常的音乐能力、音乐疗法是怎样对他们起作用的研究很少。
5.2 要加强干预效果的跨情境研究和纵向研究
现有研究多是在研究机构的环境下进行的，进一步的研究应考虑不同情境中治疗效果的评估问题，了解在不同医疗条件下或者在不同社区生活条件下音乐疗法干预自闭症儿童的有效性是否存#p#分页标题#e#在差异。另外，大多数音乐疗法干预自闭症儿童的效果研究还仅限于短时间的横向研究，对其疗效的评估还需要更长时间的跟踪研究。
5.3 要加大家长和教师对儿童音乐技能培养的重视程度
自闭症儿童普遍对音乐敏感，个别甚至天赋禀异，音乐知识技能的积累极有可能为患儿的将来提供发展的机遇，忽视、无视音乐技术的训练很可能扼杀孩子可持续发展的基础。因此，在对自闭症的儿童的干预中要发掘他们的音乐潜能，并加以培养。
