孤独症儿童的沟通训练——图像交换沟通系统
一、写在前边的话
一提到孤独症儿童的语言训练，往往使人想到的就是教孩子发音说话，学会用言语交流。而对于那些长期没有口语能力的孤独症儿童，则很少想到利用代偿手段来积极地帮助他学会与人交流。其实，孤独症儿童的语言训练应以改善交流障碍的实用能力为目的，而不仅仅是学发音说话。在人类交际中，有声语言和书面文字固然占有最重要的地位，但是我们也知道，表达思想还有其他手段，这就是非言语交流。根据研究，人们谈话时只有35%的信息是由言语传递的，其他65%的信息则是由非言语交流方式传递的。非言语交流作为一种社会交往技能，可以通过训练而得到加强，从而来补偿由于口语的缺损带来的交流障碍，如聋人利用手势语这种替代手段来表达、沟通。除了利用手势语这种手段，言语障碍患者还可以通过画图来交流，这是一种很古老的流通方式，但至今仍然很有用。沟通板和沟通册也常被用于沟通训练中。沟通板由常用的文字加图或标志等组成，患者通过指的动作表明自己的意图，甚至可以进行交“谈”。沟通册是言语障碍患者随身携带的一种沟通工具，沟通册中有患者本人及家属和周围相关人员的照片，还有能表明活动、地点等的照片或图画。如有文字能力，则只需在沟通册上用文字表达即可。沟通册不仅对言语障碍患者有帮助，就是正常的人在与不同语种的人交流时也常用此法。八十年代末，在北美提出了一种“辅助交流法”的教育方法，此法也是一种“言语替代法”，90年代已风靡北美。所谓“辅助交流法”就是利用计算机或字母板来帮助那些口语及书写表达很困难的患者与人沟通。患者通过训练，就可以在计算机上打出字母或用手指在字母板上指出一个字母，来表达他的意思。帮助言语交流障碍患者掌握其他的“言语替代”手段来进行沟通的方法是很多的。在孤独症儿童的沟通训练中，我们可以选择那些适合儿童需要的方法来帮助他们。对于没有口语，或经长期训练仍未发展出口语的孤独症儿童，就应考虑用非言语的手段和人沟通。当然要使孤独症儿童通过学习并获得一种替代言语的“代偿交流”手段也并非易事，需要训练者刻意去教。本文就具体介绍一下“图像交换沟通系统”。
二、什么是图像交换沟通系统
图像交换沟通系统（The Picture Exchange Communication System）简写为PECS，它是在美国德纳瓦州自闭症学习计划（Delaware Autistic Program）中提出来的。此方法最初的应适对象是孤独症和那些不能以言语作社交沟通的学龄前儿童。以后，PECS经过修改，更进一步应用到不同年龄而有言语沟通障碍人士身上。图像交换沟通系统由训练者+可视性媒介（图卡、文字、沟通板）+设置的情境+被训练者构成。最初训练者在专门设置的情境中，教导孤独症儿童选取一物品的图像卡，交给沟通对象，来换取该物品。以后逐步地通过图卡辨别训练，使儿童掌握更多的物品的名称，进而进到句子结构训练阶段。儿童经过最初由训练者协助完成沟通到最后主动地表达意见的过程，逐步地掌握沟通的技巧。
三、使用图像交换沟通系统的方法
（一）、准备阶段
1、在PECS对儿童进行训练之前，应使儿童具有用图卡与实物配对的能力，还应有一定的识别图卡的能力。
2、基本的学习技能是保证训练能顺利进行的基础。这些技能是指：①能注意说话的人，②能安静地坐一段时间，③能跟人模仿。如果这些基本能力不具备，那么在运用PECS对儿童作沟通训练之前要首先去训练儿童获得这些基本的学习能力。
3、选择合适的交换物品。老师通过观察，选择出儿童最喜爱的食品、玩具和其他物品若干样。把这些物品绘成图卡（若有现成的也可以）或照成像片，以便在最初的实物交换训练中使用。
4、设计好放置图卡的系统，这包括①放图卡的活页夹、沟通板，②图卡类别及顺序编排，③设定放置图卡的形式及位置。
（二）、图像交换沟通系统学习的六个阶段
第一阶段：实物交换
1、协助儿童与老师沟通。此阶段需要两位老师来操作。一个担任指导者，另一个则担任儿童模仿者。一开始就构成一种你来我往的模式。具体做法如下：①老师甲坐在儿童的背后，老师乙坐在儿童的对面，②桌面上放上儿童最喜爱的食品（如饼干）及该物品的图卡，③老师乙伸手拿着饼干的手说：“我有饼干”，老师甲则把儿童的手掌，协助他拿起桌子上的饼干图卡，放在教师乙的手中，④老师乙拿饼干给儿童吃。
2、逐渐减少协助。训练的最终目的是要儿童发展出自主的表达意向，因此对儿童的协助要根据情况逐渐减少。减少协助的程序为：①把着儿童的手掌→②轻托儿童的手肘→③拍他的手臂提示→④手指图卡提示→⑤听到老师乙说：“我有××”，就自动去拿图卡交换。
3、注意事项
1）在整个训练过程中，老师甲和老师乙都不要指令儿童：“拿图卡给老师（我）或提问：‘你想要什么’。”只训练他一听见说：“我有××”就作出反应，拿图卡去换他喜欢的东西，以此构成最初的应答关系。其他的提示会干扰他学习如何应答。
2）每次儿童成功地拿图片给老师，老师要立刻把桌子上他最喜爱的东西给他，并给予口头的奖励（好棒，好孩子）。其他的动作则不奖励。
3）儿童喜爱的东西不能选择太多，1-2样即可，但可不断变换。
4）每天至少有两个时间段的训练，每个时段的时间不宜过长。
5）当儿童能在5次训练中，有4次都能主动地拿图卡交换老师手中的物品，这一阶段的目标就基本达到，可转入下一阶段的训练。
第二阶段：扩大主动性
这一阶段与上一阶段相同的地方是：仍进行实物交换练习；所不同的是：图卡的放置有变化，不在儿童伸手就能拿到的桌面上，而放在了和儿童有一定距离的沟通板或活页夹上，需要儿童运动身体去取图卡。这样就和真实的交往沟通更接近。生活中也都不是什么都替孤独症儿童准备好，他一伸手就能得到，而是要运用各种能力去达到目的（比如借助凳子去取高处的东西）。另外老师和儿童的位置也有变化。
操作步骤如下：
1、把图卡贴在沟通板或活页夹上。
2、仍由老师甲和老师乙来协助完成沟通（方法如第一阶段）。
3、逐渐增加老师和儿童的距离，但沟通板仍在儿童附近。
4、最后沟通板逐渐远离儿童。
注意事项：
1、这一阶段，老师仍不作言语提示。
2、教师和儿童的距离，沟通板和儿童距离的增加应看儿童完成的情况来逐步实施。达到了80%的成功率，就表示基本达到目标。
第三阶段：图卡辨别
前两阶段的训练都是以一张图卡去换物品，没有其他的干扰因素，儿童学习起来比较容易。这一阶段虽然仍是用图卡去换物品，但逐渐增加了辨别的难度，增加了干扰因素，即要求儿童从多张图卡中选出正确的那张，同时物品已不在桌面上，而是放进一个遮蔽了物品的地方。具体的操作如下：
建立一情境，让儿童作出要求。例如：让儿童坐在电冰箱附近，电冰箱里有儿童喜爱吃的冰淇淋。
1、在沟通板上贴上一张空白图卡和一张冰淇淋图卡，儿童须拿取正确的图卡给老师。才可以吃冰淇淋。
2、在沟通板上贴上一张与冰淇淋无关的图卡（如帽子图卡）和一张冰淇淋的图卡，儿童须从两张图卡中作选择。
3、在沟通板上贴上多张图卡，儿童须从多张图卡中选取冰淇淋的图卡。
4、当儿童已能辨认8-10张图卡，便可以把两张或三张儿童都认识的图卡放在一起，让他辨别，并且图卡的尺寸也要逐渐缩小。
注意事项
1、注意变更沟通板上的图卡的位置，不要形成儿童选取的图卡总是在离他最近的地方的定式。
2、不作“给我图卡”的提示，让儿童根据设置的情境，自行作出要求。
3、需要反复练，放物品的地方也可作变化。
第四阶段：句子结构训练
前三个阶段的训练都是以一物的图卡来交换该物，构成的交流模式是：①老师说：“我有饼干“，②儿童应答——拿图卡去换饼干。儿童这一动作表达的意思实际上是：“我要饼干”。儿童在专门设计的交流情境中，用一个单词（图卡）表达了一个比该单词意义更丰富的意思。这是儿童用不完整句表达阶段，是发展到用完整句表达必须经过的重要阶段。第四阶段正是在前三个阶段充分练习的基础上，进入到真正意义上的句子结构训练。这一阶段的可视性媒介，除了图卡，还有字卡“我要”。
训练步骤如下：
1、沟通板的左面固定地贴上“我要”字卡。沟通板右边离“我要”字卡稍远的地方贴上一物品的图卡（苹果或其他的东西）。
2、老师甲协助儿童把要求的图卡（苹果）贴在“我要”的后面。
3、儿童把组成的句子“我要苹果”两个图卡一起取下，拿给老师乙，才可以得到苹果。
4、变动字卡“我要”在沟通板上的位置，儿童须找到它并角贴在沟通板的左面，随后贴上苹果的图卡。
注意事项
1、对“我要”的理解及文字的记忆应在进入第四阶段之前通过手势来练习。
2、老师仍不作“给我图卡”的提示。
3、当儿童成功地把“我要”“苹果”两张图卡贴在一起时，老师甲由应指着两张图卡高声念出：“我要苹果”，（还可伴有手势）教儿童以完整的句子表达要求。
4、“我要××”的句型练习要通过用不同的物品反复练，这是一个非常有用的句子。
5、当儿童已准确地把握了“我”的概念后，就要逐步地引入对代词“你”的理解。老师在儿童把“我要××”的两张卡片给老师时，老师一面把物品给儿童，一面对着他说：“给你”。
第五阶段：对“你要什么？”作出回应
这一阶段由用完整句表达要求转入对提问作出回答，进入了真正意义上的一来一往，一问一答式的沟通。
练习步骤如下：
1、老师指着“我要”字卡，同时问：“你要什么？”在老师甲的帮助下，儿童拿起“我要”字卡及要求物品的图卡作回应。
2、老师乙先看着儿童问：“你要什么？”老师甲帮助儿童指着“我要”字卡，然后去取图卡放在“我要”后面，再一并把字卡和图卡给老师乙。
3、教师的提问及儿童的回答两者相隔的时间要一秒一秒地延长，要等待儿童去逐渐把“你要什么？”和“我要什么”这种联系构筑起来。直到儿童不须再去看“我要”字卡，一听到老师问“你要什么？”就能对老师的提问作出反应。
注意事项
1、这一阶段的练习，开始阶段可由两位老师来共同指导，以后的阶段由一位老师来操作即可。
2、要特别注意沟通技巧的训练。比如为了训练儿童的主动性，当儿童拿着图卡交给老师时，老师要故意不理他，低下头或看别处，另一老师则教导儿童轻拍老师的肩膀，以吸引老师的注意，这时老师要即时回应。这种练习可使儿童学会：表达要根据对方的反应来作适当的调整的沟通技巧。
第六阶段：回应性及主动性表达意见
此阶段是PECS最困难的阶段，也是很重要的阶段。回答“你看见什么？”“你有什么？”等类问题不同于回答“你要什么？”这个问题。后者只是表达个人要求，而前者则是向别人叙述客观的事实，这类句型的背后含有把谈话继续下去的广阔空间。回答了“你看见了什么？”之后，还可以就“它是干什么用的？”“它是什么形状？”等等问题进行描述性的回答。正是这几类句型奠定了表达自我需要进行社会性交谈的基础。一旦儿童较自如地回答这些问题，当另一些成人或儿童试着跟该儿童说话时，他就知道如何去回答。接下来就能较容易地去学习其他问句的回答。
这一阶段的练习方法和第五阶段大致相同。
1、教回答“你看见了什么？”
1）老师在“我要”字卡下方加上“我看见”字卡，沟通板的另一地方贴上物品的图卡。要注意的是：选择的物品（图卡）应是儿童熟悉的，但是他不太喜欢的那类，以免他看见喜欢的物品图卡就引发他说“我要××”。
2）老师指着“我看见”字卡，同时看着儿童问：“你看见了什么？”
3）儿童起初可在老师的协助下拿起“我看见”的字卡及所看见的事物的图卡来回答老师的提问。协助的老师要大声说：“我看见了××。”
4）老师先问了“你看见了什么？”之后，才指着“我看见”图卡，并且前后相隔的时间要一点一点地延长。
5）逐渐减少协助，直到儿童不须再看“我看见”字卡，而是一听到问题：“你看见什么？”就能自动去拿“我看见”字卡来作回应。
2、教回答：“你有什么？”方法如上，在此不再重复。
三、图像交换沟通系统的优点及局限
PECS对于那些长时间没有发展出口语能力的孤独症儿童的沟通训练无疑是一种很好的“代偿”手段。这是因为：1、PECS用图片和实物来教儿童学习句子，导入是比较容易的。2、PECS的操作简单易行，它不需要多么复杂的教具和高难度的技巧训练，它的训练模式主要是在老师的协助下，儿童反复练习。3、在老师专门设置在社会情境中，儿童能学到有用的语言及正确的沟通方式。对于言语沟通有巨大障碍的孤独症儿童来说，学习功能性语言（即能表达他们最基本的需要及在他们生活环境中作一般的交流的那些语言）是他们最重要的目标。4、在PECS训练中，老师最初可以协助儿童对问题作出反应，但是老师绝不作言语的提示，而是让儿童在模仿的练习中，逐渐地理解“问”与“答”两者间互动的关系，并由协助下的被动应答转为完全主动的表达。PECS主要用图卡及实物，还有沟通板来教导儿童学习沟通，仍有它的局限性。在儿童用卡片和实物掌握了一些句子之后，接下来就可利用书本来进一步练习。这时认字及写字都要及时跟上，以便最终教会儿童用文字的方式来沟通。
