选择性缄默症─儿童焦虑障碍（一）

一、定义

根据DSM-4的定义：选择性缄默症（selective mutism）是指儿童期在某种特定情境持续性不说话，而且持续一个月以上。本定义指明选择性缄默症是在某些场合不说话。事实上，选择性缄默症儿童不说话的情形十分复杂。一般而言，选择性缄默症儿童通常（90﹪）在教室里不说话或拒绝和陌生人说话。有的患者是选择场所不说话，如在家或其它场所会说话，到学校不说一句话。有的患者是选择不和某些人说话，如约有1/4的学童不和家人以外的学童说话；也有少数儿童既使在家中也不和父亲说话；更极端的情况是只和母亲说话，不和任何人说话。例如有一特殊的个案是：拒绝和老师及小朋友说话，在家只和妈妈说话，和父亲及两位兄弟都只用行为语言姿势沟通。

1992年世界卫生组织所出版的ICD-10的诊断标准则直指：这类儿童选择性地不说话是因为情绪因素造成。选择性缄默症儿童明显可以理解说话的内容，也没有表达性语言障碍。临床研究并未发现任何证据，证明他们是智障或生理障碍造成拒绝说话。换句话说，说话障碍语言障碍或智能障碍并不会直接造成此缄默症状。

选择性缄默症对学童最大的坏处是影响教育成就〈容易因为不说话、不能和老师互动而被老师忽略〉及和同辈团体的社会性沟通。这种症状往往使父母苦恼与忧心不堪，老师也会觉得束手无策。

文献上最早的报告是一位德国的医生Kussmaul描述一群有能力说话，却在某种场合不愿说话的人，Kussmaul将此症状称之为自愿性失语症（aphasia voluntaria）。Moritz Tramer是位瑞士的儿童精神科医生，首先将此症定名为为选择性缄默症（elective mutism），意味孩子「选择」在某种情境不说话（抗拒说话）。最近Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders (DSM-IV)改称为选择性缄默症，表示这种孩子是在「某种选择的情境」不说话。这种改变与目前对此种孩子的病因系焦虑所致的看法较一致。也就是说，选择性缄默症儿童之所以缄默，不是属于反抗性的不说话。他们不说话的行为不是反抗的行为，而是要在某种情境说话感到焦虑所致。