对自闭症儿童问题行为干预方法的探索
一、 个案基本资料：
个案姓名：沈Χ
出生年月：1989年7月，今年12岁
性别：男
外形：长得眉清目秀，1.70米的个子，高高大大。
二、 研讨目的：1、探讨自闭症儿童问题行为的处理方法。（自伤及发脾气等）
2、针对个案社会性退缩行为的研讨。
三、 个案背景资料：
l 初次见沈Χ
沈Χ是这次一年级的新生，在看他的有关情况和资料时，只知道这是个自闭症儿童，而且基本的生活自理，如吃喝拉撒都比较好的孩子，其余就看不出什么来了。
既然已是我的学生，我和另外二位搭班老师去沈凯家家访。那是一套老式公房，有二个房间，住着祖孙三代人。沈凯妈妈把我们迎进了一间约10平方米的房间，沈和他的父母就住在这里。一进门就看到沈独自坐在沙发上，手里拿着一个喝了一半的雪碧瓶，旁边沙发上还放着三个喝过的饮料瓶，电视开着。沈看见我们进去就往沙发角落里缩，用手背遮住脸，半闭着眼一声不吭。在和沈妈妈交谈的过程中，他始终保持着这一姿势，我用手拍拍他，马上被他推开。临走时与他说话，他只模仿说：“老师再见”（我才知道原来他会说话）。而后就有节奏地前后使劲摇晃上半身。他妈妈解释说这是因为他开心、兴奋的表现，让他送送老师，无论如何不肯，只又用手遮住了脸。
l 对陌生环境的拒绝
第二次和沈见面是在开学的第一天，校车已到了校门口，老师们都来迎接班车上的新生，可久不见沈下车，又听到车上的嚷嚷声，上车一看，原来沈死命不肯下车，无论他妈妈怎样劝他、拉他都不行。见此情景，我和他妈妈一起把他架离了座位，才算下了车。他妈妈告诉我，一到一个陌生的地方，他就闹。比如：带他到外婆家住一宿，那一晚上必定闹得大家都睡不了觉。所以，他妈妈很少带他出去。
l 八个月时的一次肺炎
沈Χ妈妈在31岁时怀上了沈Χ，与所有的母亲一样，在经历了头三个月较强烈的早孕反应后，期待生下一个聪明可爱的宝宝。在满34孕周后，在无明显诱因的情况下，顺产生下体重2500克的沈Χ。作为早产儿沈被送进暖箱内1周。除早产外，其余无异常，后同母亲一起出院。因沈凯妈妈无乳汁，而采用人工喂养。几个月后，沈一改早产儿的瘦小，迅速生长着，成了又白又胖的孩子，还被儿保科医生夸为健康宝宝。然而，在8个月时，沈39.6度发烧不退，经查确诊为肺炎，住进瑞金医院，并有10小时的昏迷史，住院期间，因医院不让家长陪，所以家长因心疼孩子而转入了长宁区中心医院就医，住院约2个多月，持续高烧不退，医院又为沈输了约200CC的血浆。肺炎痊愈后，经其母亲回忆说，沈对周围事物极少反应，感觉冷漠，身体瘦软不能坐。但当时未觉出明显异样，未引起家人重视。
l 越来越多的怪异行为
沈Χ妈妈现回忆说：沈的生长发育在8个月前无异常，之后除动作发展接近正常孩子外，其余都晚于正常孩子，并随着沈的逐渐长大，越来越多地觉得他有很多行为都很怪异，现记忆最深的有以下几个方面：
1） 15个月时学会走路，但也开始感觉孩子比较多动，特别到了18个月时觉得特别多动且兴奋，整天独自玩，独自高兴，最多的动作是拍手，不停地拍，拍得手裂开了还在拍。且笑个不停。
2） 语言的出现明显迟缓，直到沈4岁时才模仿叫了一声“奶奶”，而令全家欣喜万分，到处告诉邻居“沈Χ终于开口说话了。”之后又闭口不再有任何言语，直至9岁时才重新开始模仿发简短的1～2个音。4～９岁间只偶而发一些模糊而短促的无意义音．
3） 2岁时，开始原地转圈，一转约半小时以上，拉也拉不住，其母亲看得目瞪口呆，怀疑沈不正常，沈父却说：“你看他这么活络，有啥不正常，我看是你不正常”。
4） 拒绝与同龄人玩。比沈小1岁的表妹来沈家，沈从不与表妹一起玩，每次表妹过去都会被他一把推开。表妹觉得奇怪，为什么哥哥不愿和她玩。
5） 刻板而怪异的行为越来越多，家里所有的东西都不能随意搬动，如果某一物移动了位置，他就非要把它放回原处不可。
6） 9岁时，忽而转为安静，开始整日与电视为伴，并碰到不熟悉的人或不愿做的事时，就以手背遮脸。
7） 有严重的自伤行为，稍不如意就用手背打自己的脸和腿或用头撞墙等。
8） 视线不能与人接触，眼球总是动个不停，不能固定注视某物。
9） 有严重的触觉防御：不能与人亲近，不能让人触摸。
10）有异常的鼻嗅觉，任何东西都要先放在鼻端闻一闻。
11）自理能力差，任何事都由母亲代劳。
以上几点常令沈妈妈感到不安，但沈父和沈的奶奶都认为孩子只是顽皮而斥其母多疑。
l 拟诊为自闭症
在沈Χ2岁时，其母因怀疑孩子不正常而开始到处就医，91年10月曾到儿童医院做尿检，怀疑苯芮酮含量过高，结果为阴性；同时做了智测，结论是比正常同龄人发育约迟缓半年。91年12月到华山医院做脑CT，结果正常。之后不久又做脑干电位检查，均无异常。4岁时到岳阳医院打头皮针（针灸）治疗约一年，无明显效果而停止。5岁时到儿科医院进行染色休检查无异常。又到儿科医院注射脑活素，约半年后，觉得兴奋程度越加严重（会哇哇大叫大喊）而停止。6岁时去新华医院儿科主任处咨询，拟诊为自闭症。
l 家庭成员的态度及沈凯所处的家庭环境
随着沈被诊断自闭症后，整个家就被阴影笼罩，首先是祖父的发难。他认为是沈的母亲为这个家带来了厄运，生下个“精神病”，而终日找碴吵闹，稍不如意就打沈凯，并常以生活中多种小事来谩骂沈母和沈。使家中充满了硝烟味，也使沈一见祖父就如临大敌。然后是沈父，由原先认为孩子只是顽皮的转化为消极地逃避，认为有这样一个孩子是一种羞辱，同时又怕什么都不懂的沈在外受欺侮而从不愿意带沈外出，也由此而隔绝了沈与外界的接触与交流。沈母见孩子可怜，索性停职在家，把所有心思都放在身上，喂饭、洗澡、擦脸、洗手照顾得无微不至，但同时，也怕在外受欺侮而不带他外出。
l 沈Χ的求学经过
6岁前，由于家中有祖母带着，加上孩子行为的怪异，因此沈没有进过幼儿园，到了6岁后，沈父认为这种孩子到学校读书是浪费，还不如放在家里养一辈子。但沈母却积极地为沈寻找适合其的学校，曾先后到辅读学校、启音学校、康复中心等校报名，却均因沈的坐不住影响别人上课而失败，直至2000年五月，才被我校接纳，这时沈已满11岁。
沈的上学使其母松了一口气，并经家校协商决定，视沈的情况由母亲全天陪读。
l 能力测试
2000年9月1日开学。第一个月是对沈进行全面的了解和各能力的测试。测试结果表明：总体感觉沈与人的合作性差，对人及外界产生恐惧，对事物的感受具有拒绝倾向，具体表现有：
感知运动：不能主动调动各感官参与活动，持躲避态度，不能准确表现其能力。
自理：有良好的饮食技能，有自行如厕能力，但易受情绪影响。
交往：听取指令困难，持拒绝态度。
情绪：情绪稳定性差，碰到不顺心的事亦用发脾气表示。
行为：社会性退缩行为为主，有自伤行为及问题行为，比如每隔两分钟跑一次厕所，退下裤子二三分钟，但无小便。
三、情况分析
以上所有资料反映，沈的主要病症是一种社会性退缩，究其原因，可能与他家庭环境有密切关系。首先，由于父亲的“爱面子“和母亲的”怕受欺侮“而隔绝了沈与外界的接触交往，致使其缺少社会交往的实践经验。特别是祖父对待他的粗暴行为，使他有了与人交往不愉快的体验，久而久之产生了一种倾向，只要有可能，他就会躲避与人的交往。
弗洛伊德学说假定：儿童的发展成熟过程要经历若干发展阶段，如果这些发展联合体所必需的家庭关系方面存在障碍，那么就会阻碍孩子身心的发育，可见，沈的祖父的粗暴和沈父的消极淡#p#分页标题#e#漠态度已对沈产生了严重的负面影响，使他对周围环境始终处于恐惧心理，久而产生了这种社会性退缩行为。
过分的依赖性，也是社会退缩儿童的又一表现。沈母的百般呵护和宠溺，使沈对母亲产生了一种强烈的依赖，在母亲的保护下，沈过着衣食无忧，有求必满足的生活。我们发现，只要沈一发脾气，开始打自己的脸，其母必缘世界末日到了一般去拉扯制止。其实，沈母的这种反应是给了沈一种强化，他潜意识里知道，只要这样，他妈妈的心理就会崩溃。
四、制定计划和实施
针对以上二个问题，我们对沈凯开始实施训练计划：
u 首先是加强与他的感情交流。请专职医学康复的李老师为其进行穴位按摩，由于沈具有触觉异常，不让人碰他的身体，为此，在按摩过程中，李老师经反复试探，终于找到了其最不敏感部位——背部，并在按摩时唱轻柔的儿歌，使他重新体验与人接触的愉悦情绪。
u 从最基础的感知游戏开始，帮助沈的社会行为的发展。游戏是儿童最易接受的学习方式之一，并且游戏能拉近老师与学生间的距离。学生在游戏中体验快乐，发展能力。确实如此，每次的游戏都能吸引沈的眼光。由最初的蠢蠢欲动，再到半推半就，最后会主动要求。比如：带沈进感统室进行感统训练，带他进行各种各样感知觉的刺激。有一次，和老师玩捉迷藏游戏，开始先请别的学生进行游戏，沈的眼睛始终看着，在他感觉到同学的愉悦后，有了一试的欲望。当请到他时便欣然过来，作为游戏规则之一，要蒙上眼睛，他并不反抗，说明其触觉防御有所降低，但也感到不安全，因此，他站着不动，于是由助教老师推着走到我面前，当拉开他的眼罩时，我感觉到他松了一口气，并有了笑音。第二次进行是完全独自一个人听声音找到我的，当他的肩碰到我的一瞬间，他乐得呵呵直笑，他尝到了成功的喜悦，也感受到了与人交往的愉悦。更难得的是下课了，他还拉着老师的手，把眼罩往老师手中一塞，闭上眼表示还要玩。说明这时已有了与人交往的愿望，只是还不能正确驾驭语言进行正确的表达和要求。
u 撤消依赖因素，淡化问题行为。
首先不让她母亲陪读。撤消他的依赖心理。开始时，他感到惶惑不安，伸头寻找，并常用手遮着脸发出抗议性的声音（怪声），对老师的指令和要求也用这一姿势和声音表示拒绝。第一次带他到感统室时，他对这一陌生环境表示拒绝，开始哭闹，并用手打自己的脸，见此，不明情况的全老师去劝他、拉他，导致他一发不可收拾的发作，而不得不由三位老师去押住他。之后，我与老师们达成统一，如果他再发脾气自伤时，大家都不要理他，淡化他的感觉。果然，以后每当他发脾气打自己时，我们都走开，大约二分钟后，他看看没人来劝他，也就不自不觉地停了下来，这样，经过一段时间，他的自伤行为已消退很多。
u 限制诱发环境
有一段时间，沈每隔二分钟就上一次厕所，只褪下裤子站老半天，也不小便，几分钟后拉上裤子出来。如此反复一天要无数次。为此，我把厕所门锁掉，终止这一环境因素，然后用注意的转移帮助他矫正这一问题行为。坚持一个月后，这一行为消退了。
五、沈Χ的进步
现在新的精神分析家都比较强调与社会环境的相互作用，认为人与社会环境的相互作用才是情绪问题的基础，因此，在四个月的训练中，我们坚持帮助他与人之间的交往和接触。比之刚进校时，沈确实有了明显的进步。
1、 他很爱上学，每天只要母亲说：“汪老师叫你上学去了！”他就会一股碌地爬起来。比之以前不闻不问有进步。
2、 沈能接受老师的抚摸和拉手。
3、 每次进感统室他不再拒绝，而是直往里冲。
4、 自伤行为已减少大约半个月一次，且持续时间短，约1至2分钟。
5、 对自己爱玩的游戏，有时在老师邀请下会欣然参与，有时会主动来玩。
6、 对陌生环境不再一味拒绝，会好奇地打量和探寻。
