[案例]张鸿懿：儿童孤独症的音乐治疗(节选)

　　国内的孤独症儿童音乐治疗主要是自1998年中央音乐学院音乐治疗中心作的探索。接受音乐治疗的近20名有孤独障碍的儿童，大部分都有不同的疗效。下面举几个比较典型的个案。

　　有音乐天赋的男孩尚X X ，一名可爱的男孩。1999年6月中央音乐学院音乐治疗中心张老师在北京医科大学第六医院做了音乐治疗介绍后，尚X X随母亲来到音乐治疗室咨询，当时他的年龄是3岁7个月。

　　他母亲介绍了情况，经测试尚X X为高智商。他两岁时诊断为“孤独症倾向”。

　　存在的主要问题是：拒绝与人交往。注意力分散。对别人的话充耳不闻。肢体协调能力差。他的特点是：爱弹琴对弹琴很痴迷，他还爱听磁带，喜欢唱歌。特别爱看书，理解能力尚好。语言能力一般。

　　在音乐治疗室咨询的现场治疗师观察到，施X X行为的刻板较为明显，他坐在一个乐器包装箱前，反复地用手指英文字母，口里不停的重复念，据他母亲讲他认得许多英文单词，包装箱上的英文词他早就认得。

　　1999年9月入组做音乐治疗。至2000年5月经二十余次的治疗，大部分症状得到缓解。 “拒绝与人交往”的改善尤为明显，与治疗师建立关系方面有突出的进步，在接近治疗结束的一次课上，他微笑着对年轻的音乐治疗师（音乐治疗硕士生）说：“我想说一句你么爱听的话，我喜欢你们。”

　　他不但能听指令，与治疗师合作，而且他的音乐潜能也得到了开发。能用钢琴表达自己，并在即兴演奏中创作出很有意义的旋律。治疗师现场给他记下了曲谱：

　　1 1 2 3 ― ∣ 5 5 4 3 ― ∣ 4 4 3 2 ― ∣ 3 3 2 1 ― ‖ 3 3 3 2 1 5 ∣3 3 3 2 1 5 ∣ 1 2 1 2 1 2   1 ‖ 1 2 3 5 3 2 1 ∣ 3 2 1 6 5 ― ‖ …… 结束在中央音乐学院的音乐治疗后，他去了奥尔夫音乐教育训练班。据随访，音乐老师说他是班里音乐才能最好的两名孩子之一。

　　六年之后才显示出音乐治疗效果的男孩何X X 男孩 1996年8月出生 入组时间：1999年9月（3岁零1个月）主要问题：从出生到三岁一直至没有语言。偶尔叫声“爸爸”、“妈妈”。第一次叫“爸爸”、“妈妈”还是在9—10个月的时候，后来叫得越来越少了。与家人的交流常用点头、摇头，要什么东西也是拿着别人的手去指。对父母以外的人几乎没有应答，目光对视也极少。行为多动，情绪易激动、亢奋。

　　1999年6月经北京医科大学第六医院诊断为轻度孤独症。 1999年9月开始音乐治疗。

　　下面是年轻的实习音乐治疗师记录的，何X X初次入组时的行为观察描述：

　　1999年9月11日，周六上午，何X X第一次来到中央音乐学院音乐治疗中心的音乐治疗室。他三岁刚过一个月，长着活灵活现的大眼睛，治疗室的门一开就冲了进来，对送他来的爸爸妈妈不打招呼，甚至连头都不回就在屋内到处乱跑开了。接着便忙个不停，一会儿跑到电子琴旁弹两下，一会儿又到木琴上敲两下，在鼓上敲几声……。每处都不过几秒钟。后面，他开始旁若无人的搬东西了，他把木琴的音条一个个拆下来，再一摞一摞地搬到沙发上，搬完木琴的音条又搬治疗室的其他物品，包括碰铃、小鼓、三角铁，乐器箱子里的泡沫塑料板，小凳子，小沙发靠垫……。凡是他能拿得到的搬得动的几乎地搬到了长沙发上，累得气喘吁吁，满头大汗。 为了使他获得安全感，治疗师对他的行为不进行干预，只小心翼翼的用音乐引导，何X X只在治疗师唱歌时用肢体配合了5秒钟。

　　1999年9月—2000年5月，何X X在中央音乐学院音乐治疗中心作了近30次的音乐治疗训练，情绪和行为有一定的改善，但语言没有明显的进展。后来，随姨母到了老家生活。

　　2003年3月—6月何X X的母亲又带他来到中央音乐学院音乐治疗中心在杏石口设立的音乐治疗室做训练，这时他的语言已大有改观，能说话能唱歌。非常喜欢上音乐治疗课。他已在正常小学上学了，由于他幸运的遇到了非常有爱心又对自闭障碍孩子的教育有经验的校长和班主任老师，宽容的环境，使华X X开始了突飞猛进的进步。至2005年上了四年级，语文算术成绩都在90分以上。还学了钢琴，据他的钢琴老师反映，他视谱很快，新曲目不用分手就能视奏，看两遍谱子就能背下来。

　　华X X的母亲认为，他的进步都与三岁就开始的音乐治疗分不开，虽然当时未能马上显示出效果，但对他的影响是深远的。     培智学校的孤独症男孩韩X ，男孩，1989年12月出生，入组时11岁。

　　韩X是一个11岁的患有孤独症的男孩，具有孤独症的孩子通常所具有的俊秀的外貌，五官清秀，脸色有些苍白，面部无生气，缺少表情，一双大大的眼睛有些茫然，给人一种不太正常的印象。学校的老师都很喜欢他，都叫他的小名。

　　他母亲孕期先兆流产，难产，以吸引助产。在他1岁半左右，家人发现他爱玩一只做饭用的锅，每天都玩，换一只就不行，这种刻板的行为后来又发展到玩手绢。而且他的思维不连贯，回答问题时常常是后一句话又跳到别的事上去了。直到3岁半，家人发现他眼睛不与人对视，不搭理人，对妈妈、奶奶等都如此，后来上幼儿园，老师反映他不合群，总是一个人挖泥，不说话。3岁10个月时，他被北医六院诊断为儿童孤独症。

　　他具有许多典型的症状：如拒绝与人交往，注意力不集中，对视时间短，对痛觉不敏感，动作不协调，多动，情绪不稳，哭叫，语言障碍，不理解数字等。随着年龄的增长，这些症状越来越严重，他不能与正常儿童交往，到了入学的年龄上了北京海淀培智学校。

　　学校的多项检查测试表明黄X不但患有孤独症，而且还伴有智障。他在社会交往、言语交流、行为等方面表现出明显的损害。他有11岁而心智只相当于6岁的孩子，并且情绪还常常失控和焦虑。

　　幸运的是，黄X有一个关爱他的家庭，爷爷、奶奶、父亲、母亲都非常疼爱他，并且多方面为他寻找治疗的渠道。

　　2001年1月中央音乐学院音乐治疗中心在海淀培智学校开展“智力障碍儿童音乐治疗”的课题研究。选择了韩X所在的班级为实验班，他参加了音乐治疗实验班的训练。 实验班共有12名学生，其中只有韩X一人是孤独症患者。这次音乐治疗的实验课题基本是集体的形式，但对韩X的个案则尝试了集体与个别相结合的治疗方法。由一名音乐治疗师负责他的个案。根据培智学校训练的情况，开始没有采用一对一的方式与他建立关系，主要探索解决他在人际交往和情感方面的问题，并且满足他对音乐方面的需要。据韩X的家人介绍，他从小喜欢听音乐，音乐能使他从焦虑状态安静下来。 第一阶段第一次看到韩X是在其他老师为他们上的音乐治疗课上，情况是让人难过的，宽敞的音乐教室地上铺着绿色的地毯，两头有明亮的镜子，东头有钢琴，一侧整齐地放着装满各种乐器的柜子。十几位孩子都能听老师弹琴并做游戏，脸上洋溢着憨憨的甜美的表情，音乐气氛相当浓厚。只见黄X不在座位上，自己在一边的地毯上爬着或打滚而且还哭叫，焦虑和忧虑的表情让人感到他不在这个世界里。治疗师试图拉他的手接近他，但他不愿意，他主要是不愿意和那些孩子一块活动，这是他内心矛盾的表现，因为他愿意呆在这教室里而不参加集体活动，是缺乏与人交往的信心或是安全感。

　　在这一阶段的后期终于有一些改变，黄X似乎是在小组环境的音乐体验中得到了愉悦的感染，害怕的感觉渐渐消退了，音乐环境让他感到安全，他愿意和大家在一块了。

　　第二阶段：

　　韩X开始对音疗课上的某些内容感兴趣了，起初他特别喜欢《小熊不读书，要去卖西瓜》这句童谣，他会大声地读几次，但很快又会离开座位去教室的其它地方游荡，这时他的表情不再是焦虑，似乎是平和的。治疗师顺从他的情绪，使他享受到行为的完全自由，让他感受到安全和友爱。

　　他对一位老师吐唾沫了，这是他的一次主动进攻，他可能是要引起老师的注意，是和老师开始接触了。在大家做“蹦得像兔子”的游戏时，黄 X对节奏有了强烈的感受，他使劲地蹦着，虽然手上做的刻板动作比学兔子的动作还多，但他开始参加一些游戏的训练了。在“小兔子乖乖”的游戏中，他有时候也能和其他孩子一块说歌谣，开始有意识地按先后顺序来说台词了。他在这些活动中感受到了愉快，他的注意力集中的时间变长了。

　　没有压力和完全的自由使黄X展示了音乐天性。“天上的星星亮晶晶，地上的娃娃想妈妈……闪闪的泪光鲁冰花。”在中期汇报演出排练时，孩子们随着《鲁冰花》这首歌曲优美感人的音乐伴奏声翩翩起舞，黄X原先没有参加这个节目的排练，但这时，大家看到他跟在一旁手舞足蹈，而且还会模仿舞蹈队员的动作，好几个动作都学得相当到位，脸上完全是快乐的表情，他能反复地跟着音乐跳。他是一个热爱美的孩子。大家都被他感动了，人与生俱有的音乐、舞蹈天性在他身上体现了出来，这个时候他是那么自信，他对美好音乐的感受这么强烈。 第三阶段：

　　在这一时期，负责他的音乐治疗师开始直接与韩X接触，终于与韩X建立了稳定的一对一的关系。此时观察到韩X在音乐治疗小组的活动中不安的情绪得到了平复，他努力理解他周围的事情并且参与到其中，这对于他是一个不为常人所理解的艰苦过程。

　　黄X生活中的主要障碍是与人们交往，这又使他失掉自信，因而变得焦虑，只能以自闭的方式求得安全感。

　　治疗师经考虑后，决定对韩X的训练采取一些方法，首先是要和他建立友谊，决定在每一课前首先主动与他交流。

　　有一次，看见他嘴角有血迹，治疗师心里着急，刚想问他怎样啦，但看见他把头一低，好像不想让大家知道这事。于是，治疗师就默不作声地掏出纸巾递给他，他接了纸巾，走到一边，治疗师像没事似的只是观察他，只见他吸了一下鼻子，吐出一口带血的唾沫用纸巾接着了。这时治疗师才走过去小声地说：“把纸巾扔到纸箱去。”还摸了摸他的头。这事就这么不声不响地过去了，大家都没察觉。这以后，韩X对治疗师有了一种信任感，治疗师还也常常抚摸他(手、脸、头)，虽然没有过多地与他进行语言的交流，但他感受到对他的关爱，他知道并记住了治疗师是教音乐的石老师。

　　在这一阶段的有一次音疗课前，黄X进教室了，他看见治疗师便开始与治疗时讲话了，这是他到学校以来第一次与人对话。下面是治疗师写下的他们几次对话的情景： 韩X进教室看见我就很高兴地叫道：“石老师，我……”语句中有停顿，而且意思还不连贯，但他是在主动跟我说话，我赶紧问：“你一看见我，就认出来了，还记得我是‘石’老师对吗?”他笑着回答：“是。”我又握着他的双手问：“你看石老师变样了吗?”(因上学期我是盘发，今天我把头发披着，我想让他对我有更深的印象)。他看了看说：“没变。”这时候，他的眼睛里有了我，很清楚，很明白。他又对我说：“我说话。”我连连点头：“对，你在说话，你会说话。”他说：“东方时空……时。”我想，他是想说我姓“时”虽然我姓“石”与东方时空的“时”不是一个字。但是我想使他更牢记我的姓，就说：“你说石老师的‘石’对吧?”他快乐地笑。我又问：“是东方时空里的石老师吗?”他说：“东方时空是白岩松。”我大吃一惊! 因为我没有想到他会知道这个电视专题节目，而且还能记住主持人的名字。这个电视节目收视率高，而关注这节目的也多是正常人的群体。后来，我和他的家长联系时了解到，那段时间他自己要看这个专题节目，如果他爸爸要换台看体育，他还会着急。以他的智力，不应该理解节目的内容，是否又是一种刻板的自闭行为呢? 当我想再和他谈深一些时，他的目光又茫然了，突然地又走回自己的世界。 后来，我带领孩子们一起做体态模仿游戏“请你跟我这样做”，韩X的表现很好，目光看着老师和同学，而且还举手要求单独做，当时他的节奏没拍对，我给他示范纠正，他能仔细听，表示出想记住这样的节奏型（x·x |x x x），他还能反复练习几次。他情绪非常好，没有离开座位乱走，和同学们一块上了四十多分钟的课。 在第二次治疗课前，我又主动去跟他说话，我首先问：“我姓什么?”他说：“石老师好!”我高兴地夸他真捧! 他又主动对我说起了“东方时空”，我说：“东方时空的‘时’?”他的思维又跳跃了，好像想起什么似的问：“东方时空的主持人?”我故意说：“是石老师吗?”他摇头，我又问：“是韩X吗?”他说：“不。”我只好说：“是白岩松。”他立刻回答：“是我告诉你的”。我说“是啊！要不石老师还不知道呢。”他满意地笑了，又习惯性地做了一个孤独症特有的动作，伸开五指，由头至脸前划半圈。我突然理解了他，他成功地与我进行了语言交流，当我把自己降低到与他“同等水平”时，他就能体验到“成功”的满足，并从中增强了自信。但我也认识到，他确实存在着严重的障碍，他的进步需要一个漫长的过程。 在第三次治疗课前，我听说学校组织他们第二天要去大兴春游，我问他：“明天去哪玩呢?”他告诉了我，又说了自己带的食品。他忽然主动地问我：“明天你去大兴吗?”我高兴地答：“你想让石老师去吗?”他说：“想，明天你去吗?”他两眼流露出期盼的眼神，我当时心里非常激动，韩X心灵自闭的大门终于敞开了。

　　在后来的音乐治疗课中，韩X参加了音乐剧《买月饼》的排练和演出，扮演一个爱吃的“蛋黄月饼”的孩子，虽然他的台词很少，但在集体表演《中秋节日大团圆》主题曲时，他连唱带跳，几乎没有厌倦的时候。在期末的联欢会上，他面对摄像机，开心地大声唱：“新年好呀……”并大声地说：“石老师新年好！”等等，脸上洋溢着过新年的喜庆的神态。

　　随访了解到，他和他爷爷奶奶在一块生活，能听奶奶的话了。他奶奶说：韩X在这一时期，听话了，不像原来那样爱乱跑了，奶奶也敢领着他去公园玩，而且奶奶锻炼身体，交待他不要自己乱跑，叫他要回答，他都做到了，奶奶一叫，他会应：“哎，奶奶，我在这里。”这些，在音疗以前都做不到。

　　在音乐治疗课题结题的研讨会上，他的前任班主任老师说：“韩X这学期进步挺大的……原来他老是坐不住，老是下位子，要不就是老是呆在那儿，不说话。现在他会过来跟老师说话了。音乐治疗将他的学习、交流中遇到的困难降低了，他乐意接受音乐的形式，这种形式使他产生了兴趣。”他现在的班主任说：“韩X在接受音乐治疗后，情绪有了很大的变化，这个学期在言语交流方面有很大的提高，对日常的一些事，头脑较清醒，心里明白多了。”

　　“音乐治疗”像一把钥匙，打开了孤独症孩子紧闭的心扉。韩X喜欢音乐，喜欢音乐老师，他的内心世界通过“音乐治疗”找到了释放、发泄和表达的特定的渠道。

　　附：指导硕士生对孤独症儿童的音乐治疗临床实习手记患儿姓名：刘×           实习音乐治疗师：王× 实施时间：1999年11月――2000年6月一、 一般情况刘×，五岁男孩，独生子女，主动语言较少，对集体活动不能适应，社会交往能力差。其父母均大学毕业，现为技术人员，家庭情况较好。婴儿期的刘澍特别吵闹，睡眠很少，不主动与父母说话。患儿有较同龄孩子高的音乐能力，不会说话时即能演唱儿歌。1997年4月，经北医六院杨晓玲医生诊断，为儿童孤独症。97年9月入黄寺幼儿园，歌谣、儿歌背诵较好，但由于不能参加集体活动，干扰正常教学，老师不愿接收，99年3月退园。患儿由保姆和姥姥带大，父母每天有大约   小时能与孩子在一起，现由姥姥专门照顾患儿。患儿现在北医六院附属幼儿园接受训练。由于患儿有较高的音乐天赋，现每周接受音乐治疗。 二、行为功能分析注意力短暂，而且不集中。目光对视不好。常常不能听从指令和正确回答问题。刻板动作较多，如用手比划字。主动语言少，语言理解能力差，应答反映比较慢，人称代词混乱。情绪控制能力差，达不到目的时，会大喊大叫。

　　有刻板行为，如用手在空中比划，绕圈跑，无意义的语言， 当作游戏时，特别是跺脚动作时，患儿会全身很紧张，他的双腿会不住的相向抖晃。仿佛时刻寻找、等待节奏。这同时伴随的动作是，患儿双手作抱球状。 三、靶症状与靶行为的确定1、确定靶症状 注意力分散，不能把目光集中一件事物；不能听从指令和正确回答问题。

　　2、确定靶行为 通过音乐治疗，减少注意力分散的机率；能把目光集中一件事物；能听从指令；能正确回答问题；。

　　靶行为的界定： ⑴减少患儿注意力分散机率，使患儿能将精神与思想集中一件事物，并保持一段时间。精神与思想集中一件事物，是指患儿注意力集中一件事物（如一个故事，一件乐器，或与他说话的人）持续5-10分钟。

　　⑵对目光集中一件事物的界定是：听故事时目光集中于1平方米地域以内；玩乐器时目光集中在乐器，如果目光离开乐器转向周围,5-10秒以内回到乐器,仍为有效;与治疗师对话时目光平视对方的脸部,视为有效。每次持续3-5秒钟,视为有效。记录有效的次数,以10分钟为测量单位，算出有效次数所占的百分比。

　　⑶听从指令是指:在治疗师提出问题之后,5秒中作出反映，且反映与所提问题相符.算出正确反映占所提指令的百分比。

　　⑷对正确回答问题的界定是：治疗师提出问题后，5秒以内，患儿的正确回答视为有效回答。记录正确回答占所有所提问题的百分比。 四、设定目标长期目的：改善儿童的自闭倾向，能够控制情绪，积极参与集体活动，能够进行学习。 短期目的：主动与人对话，应答。能按别人的指令做。分清人称代词。 长期目标：能够在70-80%时间与人交往，且有主动交往。能在50-60%时间专心于一件事情。 短期目标：能听指令。

　　在音乐治疗中，能听故事，玩乐器，持续10分钟。30-40%时间与音乐治疗师对话，对音乐治疗师提出的问题，应答，听从治疗师的指令。 在音乐治疗外，30-40%与幼儿园的小朋友一起玩耍，与父母主动交流，倾听父母语言。 五、目标分级1、在游戏或话语的刺激下，目光对视。 2、在游戏或话语的刺激下，简单应答。 3、在没有游戏的刺激下，目光对视，简单应答。 4、和治疗师一起说歌谣。 5、在治疗师的帮助下，加入动作、表演、说歌谣。 6、在没有治疗师的帮助下，听从治疗师的指令，表演歌谣。 7、在游戏或话语的刺激下，学认乐器。 8、在没有游戏刺激下，学认乐器。 9、在只有治疗师提问的情况下，回答乐器名称。 10、模仿治疗师说：“我喜欢…”。 11、在治疗师的帮助下，说“我喜欢…”。 12、在没有治疗师的帮助下，说“我喜欢…”。 13、能够和治疗师一起做游戏。 14、能够和治疗师以及其他小朋友一起做游戏。 15、能够在无治疗师的情况下，和其他小朋友一起做游戏。 16、能够和与他做游戏的小朋友对话。 17、能够对和他做游戏的小朋友主动说话。 18、能够和与他做游戏的小朋友交流。

　　六、每日日程1、唱“你好歌”（向每一位老师问好，握手）。（3遍） 2、在钢琴上弹出“你好歌”，及其他歌曲。 3、唱“敲起大鼓，咚咚咚”，由治疗师带领，并加入动作。（3遍） 4、由治疗师帮助，按指令敲鼓，及唱“敲起大鼓，咚咚咚”。（若“敲起大鼓，咚咚咚”完成较好，试试改变乐器，加入手鼓或木鱼。） 5、唱“分清左右”，在治疗师的帮助下做动作。（3遍） 6、拍手唱“小燕子”。（3遍） 7、在治疗师的伴奏下，唱“小星星”。（3遍） 8、在钢琴上弹“小星星”，治疗师唱。（3遍） 9、唤其姓名扔球，唤对方姓名，应答后将球掷向对方。（当中加入指令，如：刘澍，请站到钢琴边，或向老师靠近些…） 10、拍手唱“世上只有妈妈好”。（改变歌词，将妈妈换成爸爸、老师…） 11、说歌谣“小猴子坐滑梯”和“拔萝卜”（加动作）。（3遍） 12、唱“如果你喜欢—”（加入动作）（3遍） 13、认识乐器并说出名称。 14、表演唱“分清左右”。 15、和虎子一起玩小电子琴。 16、听音乐走路（踏步、立定）。 17、和治疗师一起说“我喜欢…”。 18、和大家一起做“找朋友（东西）”的游戏。 19、唱“再见歌”和每一位老师说再见（目光对视）。（3遍） 七、临床观察测量      年 月 日（每次治疗都要填写，故具体次数从略）㈠ 行为发生频率 1、目光集中 次 2、按指令做 次 3、正确回答问题 次 4、刻板语言 次㈡ 行为持续时间 1、弹钢琴的时间（共弹 次） 2、参加集体活动的时间 3、总计有效时间 4、行为异常时间 八、教材的选用1、“你好歌”，引入音乐状态。 2、在钢琴上弹奏“小星星”，“你好歌”等歌曲。培养兴趣以便建立良好的医患关系。 3、教说歌谣，增加有意义语言，减少无意义语言。 4、抛球做强化物，训练应答及简单问题的回答。 5、表演唱“分清左右”，减少刻板动作，并参与集体活动。 6、表演唱“多来咪”，听音乐走路，参与集体活动。 7、表演唱“敲起大鼓”，提高配合能力，训练听指令。 8、认识乐器，增加交流语言，提高分辨能力及记忆能力。 9、和其他小朋友弹电子琴，及“找朋友”游戏，增加与他人的交往。 10、“我喜欢…”，训练语言能力。 11、“世上只有妈妈好”，改变歌词演唱，训练思维及联想。 初次会面与建立关系患儿刘勃，由父母陪同第一次进入治疗室，一进屋，就被电子琴吸引住，在电子琴前不停摆弄。并能简单弹出自己熟悉的儿歌，当治疗师试图在一旁为起伴唱时，他双手捂住耳朵，并大声叫闹，如果治疗师停止演唱，他也立即停止吵闹。其父让他为大家唱歌、说歌谣，他并不太为难，不仅唱了两首儿歌，还一连说了两个歌谣。但说歌谣的速度极快，而且声音较小。当治疗师拉起他的手，按音乐齐步走，他并不拒绝，而且脚步与音乐的律动很吻合。当治疗师弹“你好歌”时，他能够用心看，没有几遍，他就能自己在钢琴上摸索“你好歌”的旋律了。由于他对音乐的强烈兴趣，在他临走时，可以看出，他已经很喜欢这个环境了。经过几次治疗，患儿已经开始与音乐建立了关系。