自闭症患者干预的SCERTS模式
目前，自闭症的教育和心理学临床干预方法，呈现多样化的局面。专业研究工作者意见的主要分歧集中在对自闭症性质的不同理解，而且与不同学科和流派的研究视角有关。比较流行的干预模式，大致都是针对自闭症儿童的主要症状之一：语言理解和表达障碍，人际交流障碍，情感缺陷，或行为障碍。
在西方，尤其是在美国，基于传统的行为主义学习理论和操作条件作用而提出的应用行为分析模式（applied behavior analysis，ABA），曾经占有特别突出的地位。心理学的干预方式也聚焦于外显的行为矫正或行为训练，并以问题行为的减少作为干预有效性的主要指标。
近年来新出现的一些研究和实践倾向，更加重视儿童的内在感受和个人意义的表达，注重真实情境中的功能性社会性交往。本文要讨论的SCERTS模式（Social Communication , Emotional Regulation , and Transactional Support）明显地体现了这种倾向。这个模式把家庭生活中全面的人际交流、儿童情绪情感的自我调节、交往支持作为三个主要的干预维度。分析它的理论特征和操作策略，可以帮助我们更好地理解当前自闭症干预的有关问题，对不同取向的思路和方法得出更清晰的认识。
1 人际交流干预
不能与他人有效交流，是自闭症儿童根本的障碍。已有的研究把自闭症儿童的交流障碍主要归因于两个领域：（1）与他人产生联合注意（joint attention）的能力；（2）使用符号的象征能力。
1.1 联合注意
留心别人注意指向的焦点，把别人的注意力引向自己感兴趣的对象，就是联合注意能力。儿童“心理理论”假设：儿童需要设身处地地想象他人的心理状态，例如理解他人的情感和需求，才能产生与他人的共情（empathy）能力。联合注意是儿童形成有效的社会交际、发展语言-交流能力不可缺少的心理基础。儿童的联合注意能力对于母子之间的身体与目光接触、互动关系协调、情绪的表达和相互影响，都具有重要作用。交流不仅是出于工具性的需要，而且是为了更深刻的社会性交往意图。在语言习得的过程中，儿童需要复杂的联合注意能力来联结有关过去和未来事件的交流，并能够考虑听众的注意焦点、兴趣和知识，有效地组织话语的意义理解和表达。
联合注意能力的缺陷导致自闭症儿童在社会性交流方面遭遇发展性的障碍：（1）不能有效协调注意力，不能追随他人的目光移动，因而无法与他人密切接触，无法分享别人的情绪状态，也不能用自己的有目的行动的对象吸引他人的注意力，无法参与社会交往的互动。（2）有意识的动机性表达存在困难，因而很少对他人表达有意图的信息，包括表情动作的、自然发声的和语言的交流；不能保持互惠性的交流互动，一旦出现交流障碍，也不能采取弥补策略，因此造成交流频率低下，交流功能极度受限。（3）难以推断别人的视角（perspective）或情绪状态，不能追随他人的话题并适当地理解和回应。
已有的研究表明，自闭症儿童只有进行长期的、积极的交流练习，才能有望弥补联合注意能力的缺陷。在家庭的日常生活中，家长和儿童玩伴可以负起交流促进者的任务，利用尽可能多的机会，随时随地促进儿童的能力提升和心理成长。而如何帮助家庭成员掌握有效的干预技术，则成为这种干预能否成功的重要因素。
1.2 象征能力的训练
自闭症儿童的象征能力缺陷突出地表现在语言获得和游戏发展方面：
（1）自闭症儿童使用动作性交流手段（如摆手、指点）有局限，往往对具体的、前象征的（presymbolic）手势存在低水平的依赖（例如拉扯成人的手臂去拿自己想要的东西），常常使用不受欢迎的交流手段（如尖叫、挑衅、发脾气），因而对周围成人的社会控制意图造成挑战。
（2）缺乏有意义的声音交流，或#p#分页标题#e#者使用很难听得懂的非语音的发声。
（3）在功能性物体的使用或象征游戏方面的局限，主要表现为不能适当地使用物体进行游戏活动，可能与动作计划（motor planning）和行为模仿能力的局限以及理解社会事件和角色身份的象征能力缺失有关。
针对自闭症儿童的交流障碍，SCERTS模式提出，要按照儿童能力发展的补偿计划，在家庭生活的环境中随时随地培养儿童社会交流的能力。有关的实证研究表明，根据儿童独特的学习风格和特殊需要，系统地改变生活环境和人际交流的语境，可以让大多数自闭症儿童在自然环境和综合活动中有效地学习意义象征的技能。功能性的训练课程是一个值得注意的干预技术：在儿童实际生活需要的表达和满足的过程中，要充分利用各种象征的手段，在实际的互动中促进言语、动作、图画的象征意义的学习。
2 情绪调节干预
2.1 情绪的自我调节与相互调节
情绪的自我调节能力缺陷是影响自闭症儿童社会交往的一个核心问题，明显地表现在简单动作的机械性重复，情感的冷漠和表达方式的怪异。有研究者把情绪调节定义为：改变、控制、平衡、缓和自身情绪唤起的内在和外在的机制，它能够使个体适应性地发挥自身功能。有人区分了情绪情感的自我调节和相互调节：自我调节策略是自发性的和自我指导的；相互调节策略则发生在社会互动的语境中，涉及到儿童对来自他人影响的回应。在儿童早期，相互调节过程主要体现在看护者善于理解和回应儿童的行为，也就是说能够敏锐地“解读”作为儿童情绪状态和唤起水平的信号，能够在儿童需要的时候提供合适的支持，从而引发良性的应答性互动调节（respondent mutual regulation）。随着社会意识（social awareness）和交流能力的形成，儿童开始主动运用初步的相互调节策略，通过口头或动作的手段表达自己的需要。在相互调节的基础上，更为复杂的情绪自我调节才有可能。
自我情绪调节可以让儿童保持与环境的需求相一致的最佳唤起状态，以便做出适应性的行为反应。情绪唤起的过渡和转变是从深度睡眠到高度觉醒的一系列生物行为学状态。影响情绪唤起状态的因素包括环境特征、社会背景和语境以及机体变量（如疾病、疲劳、疼痛）。生理和心理状态之间互相依赖，情绪和意识互相影响。
2.2 反应过度与反应迟钝
自闭症儿童在情绪唤起调节和整体的情绪调节上存在严重困难。经常表现为两个极端：一个极端是过于敏感，情绪唤起反应过度（hyperreactivity），经常引发焦虑、不安的体验，情感体验的变化范围有限，局限于少数固定而刻板的反应模式，缺少与他人互动来改变情绪的能力。在增强的唤起状态中，儿童常常表现出逃跑、惊恐和争斗反应，被误解为“行为问题”甚至是“品行问题”，被看成具有攻击性、敌意，故意作对或者操纵、控制他人。另一个极端是反应迟钝。一些儿童表现出持续的较低情绪唤起状态，可能显得被动、呆滞、缺乏处理社会和环境问题的能力，因而被描述为缺少动机、自我封闭或意识朦胧。还有一些儿童可能交替体验到这两种情绪状态，给家庭和专业工作者造成更复杂的困扰。
2.3 交流与情绪调节策略
自闭症儿童的人际交流和语言障碍对他们的情绪唤起调节和行为组织能力有着重大影响。象征能力的缺陷会阻碍维果斯基所说的“内部语言”的形成。缺乏通过想象在记忆中象征性地处理事件或解决问题的能力，难以有效地组织个人的经验和行为，也难以通过思考来学习。这些困难会造成自闭症儿童对日常事件感觉难以理解、不可预测，因而经常处于情绪情感的危机状态。
利用联合注意的影响，可以促进人际互动的情绪调节，并有利于安全的人际关系的形成。儿童通过实际经验“知道”别人可以通过身体的或#p#分页标题#e#言语的方式给他提供安慰，那他就可能去寻找这种安慰。而安排有序的交往经验，可以让这样的良性互动成为儿童学习的常规。在互动的调节和自我调节、语言交流以及社会情感发展之间存在着相互依赖的关系。SCERTS模式针对自闭症儿童的发展性需要，提出了综合性交往的干预方法。
在家庭背景中精心组织有效的“环境治疗”（milieu therapy），有两个基本要点：第一，在一开始就要明确自闭症儿童情绪情感调节的干扰因素，明确儿童需要支持的特殊信号，并全面评估儿童跨语境的（acrosss contexts）调节能力的水平和具体表现。根据评估资料，排列需求和干预分项目的等级顺序，形成具体的目标和干预操作的计划，支持儿童获得并运用相互调节或自我调节的策略，使之在有序状态中进行积极的学习。例如要区分干预的前语言和语言水平，必须对儿童的发展状况做出准确的评估。只有这样，才可能设计出合适的干预策略。
第二，要提供儿童与环境互动的结构性秩序。例如，各种玩具和生活必需品的摆放要十分有规律，还可以用文字、图形、特殊符号等视觉提示来帮助儿童提高自己活动结果的预测性，加强行为的目的性和组织性。利用图片来安排情景性的活动顺序，是一个很好的干预方式。在此处最重要的一个因素，是家庭成员必须遵守干预的这些基本秩序，并有效参与这种渗透性的干预活动。
3 交往的支持性干预
只有给自闭症儿童提供多种途径的综合性支持，他们才有可能适当地参与人际互动，从日常活动中理解意义，产生积极的情绪体验。在教育背景和家庭生活的日常参与中获得最多的学习机会，是任何有效干预的最基本策略。SCERTS模式强调交往支持的灵活机动，强调社会环境以及对自闭症儿童和家庭时刻变化的实际需要，强调儿童和家庭成员在积极互动中提升信心和能力。
3.1 人际交往支持
缺少人际互动的成功经验是自闭症儿童在形成满意的人际关系方面最大的挑战，构成自闭症的一个核心症状。一方面，自闭症儿童在人际交流、社会认知以及情绪调节方面具有障碍，缺少参与交往所必需的能力和技巧。另一方面，他们的家人和伙伴也缺乏支持他们的知识和技巧。SCERTS模式把周围人们的交往支持作为干预的切入点，把养成自闭症儿童的交流愿望、体验到自我效能感作为最优先的目标和关键性的策略。交流促进者要准确评估儿童的情绪和情感，做到协调一致的共情理解，要激发儿童更多的情感体验和交往意愿，要在儿童情绪波动时提供可预测性的支持。所谓可预测性是指人际支持的内容和形式具有清晰性、可理解性。自闭症儿童与他人的社会性交往需要一个稳定的结构：意义简单、明确，重复程度高，具有真实的功能性（实用性），而且简单易学，循序渐进，保证成功的几率。对活动过度的自闭症儿童用大声和夸张的表情来表达喜悦，或者使用复杂的语言来指导或控制自闭症儿童的行为，都是有害无益的。生活环境的设置要注意连贯性和结构性，成为潜移默化的环境治疗的有机组成部分。这些对于培养儿童的内在自发性、灵活性、问题解决以及自我确认感，都是极为重要的干预因素。
当然，周围的他人（包括兄弟姐妹和玩伴）在游戏中进行互动为自闭症儿童提供学习机会，落实干预的目标，是最重要的环节。支持成功的同伴互动包括设计有意识的动机性活动，组织支持性的游戏环境，教给其他儿童与自闭症儿童交往的具体策略，需要长期坚持。
3.2 教育和教学支持
家庭、学校和幼儿园等学习环境的变化，需要各种教育性支持具备连续性。即使对于缺陷严重的儿童，也可以通过日常生活中的机会进行基本能力的培养。SCERTS模式注重各种背景中学习任务的心理学意义，注意按心理发展的进程安排先后顺序。学校教育的许多固定#p#分页标题#e#化模式，例如针对群体的演课式教学、机械的无意义的模仿练习（drill practice）没有多大的实际效果。个别化的一对一心理辅导与儿童群体的游戏活动也有根本性质的区别。所以，根据教育活动的形式和内容，合理地设计结构或半结构性的干预方案，要求实际工作者对变化的语境中儿童的心理需求高度敏感，以儿童能力的发展需要为依据组织教育教学活动，并不断修正干预方法，实现目标。
3.3 对家庭提供支持
对家庭的支持包括培训支持（为家庭提供信息、知识和技巧以支持其孩子的发展）以及情感支持（增强家庭成员应对精神压力和困难）。SCERTS模式承认，家庭成员面临的挑战并非都直接来自自闭症儿童的问题，更大的压力可能来自于需要面对的社会服务的缺陷。即使在发达国家，公共服务系统的支持是有限的、混乱不堪的，而且总体来说效果是不尽的人意的。
大多数自闭症儿童的社会-交流、情绪体验都发生在与家庭成员的互动中。日常生活事件为儿童提供了体验和表达的机会，他们从实践中学习，锻炼能力并形成安全信任的人际关系。由于自闭症的复杂性，即使付出爱心和努力，家庭成员仍可能会经受到巨大挫折。临床工作者和教育工作者需要与家庭成员结成稳定的团队，共同关心一个自闭症儿童，经常交流各自的体会和经验，探讨成功或不成功的策略，关注孩子的进步和难题，持续地评估教育-治疗目标的适当性，共同寻找合适的干预方式和途径。
临床工作者和教育工作者要理解不同家庭的结构和功能，还要考虑政治、经济和文化因素的复杂影响。如果自闭症儿童的父母不是主要的照看者，祖父母可能起着主要作用，那就需要在设计干预策略时，考虑家庭成员的实际情况，并做出综合性的安排。与家庭成员的合作关系的性质在很大程度上决定着干预的成功与否。
4 对SCERTS模式的评价
对自闭症儿童的干预面临一个重大挑战，就是干预的生态学效度问题。目前有关自闭症儿童治疗效果的评价标准一般采用智商（IQ），或者采用干预后的教育安置（例如学校分班）的变化。这些测量标准不具备严格的生态学效度，因为：第一，它们不是在自然环境中对自闭症儿童进行评估；第二，不能够处理自闭症儿童的核心症状或问题；第三，对于学前儿童根本不适合。评价一个干预方式是否有效，需要超越传统的静态的测量（例如标准测试或学校编班方面的改变），需要包含内容更宽泛的、更具动态化和情境化的评估，包括人际交流、情绪表达和调节、社会交往动机、象征能力、动作协调和计划性、同伴关系、环境适应能力和主动参与的效能感等方面的改善。对于干预方案的评估不能仅限于儿童本身的有关变量，还要包括环境变量和人际互动（互主体性）的变量。
SCERTS模式具有综合性特征：致力于理解自闭症儿童与环境和他人相互作用的方式，充分的家庭生活背景和功能性的任务要求，根据儿童心理发展的需求，规划周全的利用高度结构化（重复性和可预测性）的训练方案，通过周围成人和儿童玩伴的细心帮助，利用有效的学习机会，随时随地进行干预，这与当前关于早期干预的一般趋势和要求相一致。
关于在自然的生活环境（例如家庭）中进行心理-教育干预的潜能，在此仅提出一个观点：在儿童的实际活动中随时随地地把握时机，促进契机式学习（incidental learning），特别值得我们注意。这种思路与处方式学习（prescriptive learning）预定内容和程序的做法大相径庭。许多干预方案理论上似乎头头是道，但是一旦接触自闭症儿童的实际情况，便大打折扣，原因在于脱离了临床实践和生活实际中儿童的个人需要，脱离了社会互动的情境意义和具体的生活功能。举例来说，社会故事干预是一个很有创意的干预方案，但是实际应用过#p#分页标题#e#程中并不可能完全根据预设的语法逻辑来展开，比如固定的句型比例就显得学究气十足，不切实际。从儿童的意义完形或经验的现象场（phenomenal field）作为干预的切入点，是我们从心理治疗临床实践中积累的一个基本经验。教育干预也应该充分注意在互动的语境中提供身体或情感的意义表达的框架性支持，否则提高人际交流和社会交往能力的优先的地位就无法落实。
总之，SCERTS模式为直接处理自闭症儿童的主要问题提供了一个具有综合性的框架，针对自闭症患者的核心缺陷，重点关注儿童意义感受和表达能力的发展，注重运用象征手段实现家庭中的人际交流，促进儿童的自我调节和互动能力。该模式广泛吸收了当代自闭症干预研究的成果，提供了个别化干预的新动向和新策略，值得进一步追踪。
