孤独症谱系障碍的非药物干预
孤独症谱系障碍（autistic spectrum disorders,ASD）是以社会交往障碍为核心表现的综合征，包括孤独症、阿斯伯格综合征以及不能分类的广泛性发育障碍（PDD－NOS）。到目前为止，其病因尚不明确，多数学者认为孤独症很可能存在着根本的遗传原因或遗传缺陷，并有许多不同的遗传机制和遗传基因、而不是由一个或少数几个主要基因和环境因素引起的［1，2］。对孤独症患儿染色体异常（包括染色体的断裂、易位、重复和缺失）的分析发现和孤独症有关的染色体异常主要位于以下一些部位：2q37、5p14-p15、11q25、15q11-q13、16q22-3、17p11-2、18q21-1、18q23、22q11-2、22q13-3、Xp22，其中7号、15号和22号染色体异常的报道最常见［3］。最近有学者从环境取向、生物学取向、认知取向、生态学取向梳理了孤独症发病机制探索历程［4］，尤其是生态学取向为我们提供了新的视点。生态学取向的孤独症观点由Loveland(1991)正式提出［5］该取向认为孤独症并不是存在于个体内部的一种静态症候群,而是个体与环境间相互作用的发生发展过程。在生态学取向的研究者看来,孤独症患者生活环境的异常既是他们早期的神经生物学方面受损造成的结果，同时也是造成其后神经一行为异常发展的重要因素［6］。典型儿童孤独症表现为社会交往障碍、言语和非言语交流障碍、特殊兴趣和刻板行为。各地发病率报道不一［7］，但总体呈明显增高趋势，国外报道儿童孤独症的患病率为0.6%［8］。到目前为止，针对核心的语言和交流障碍，尚无有效药物。药物疗法未能从根本上改变自闭症患者的病情，仅限于控制某一方面的行为症状，整体疗效不满意［9，10］。因此，非药物的干预措施，对于ASD患者尤为重要。
1. 非药物干预措施
LJ Helfin等[11]将各种非药物孤独症疗法分为以下四类:①以促进人际关系为基础的疗法:包括Greenspan建立的地板时光(floor time)疗法、Gutstein建立的人际关系发展干预(relationship development intervention,RDI)疗法;②以技巧发展为基础(skill-based)的干预疗法,包括图片交换交流系统(picture exchange communication system,PECS)、行为分解训练法(discrete trial training,DTT);③基于生理学的干预疗法(physiologically oriented intervention),包括感觉及听觉统合训练、排毒治疗与膳食疗法;④综合疗法,孤独症以及相关障碍儿童治疗教育课程(treatment and education of autistic and related communication handicapped children, TE-
ACCH)、应用行为分析疗法(applied behavioral analysis,ABA)属于这一类。
1.1结构化教育（treatment and education of autistic and related communication handicapped children,TEACCH）
结构化教育（TEACCH）［12，13｝是由美国北卡罗来那大学schopler建立的针对孤独症儿童的一种教育方法。训练内容包含儿童模仿、粗细运动、知觉能力、认知、手眼协调、语言理解和表达、生活自理、社交以及情绪情感等各个方面。其核心是增进孤独症儿童对环境、教育和训练内容的理解和服从。它以“结构性”作为教学设计的原则，主要指教学环境结构化、作息时间结构化、工作制度化和视觉结构化等四种组织所构成的教学设计，根据孤独症患儿的学习目标，对学习环境，包括时间、空间、教材、教具及教学活动作一种具有系统性及组织性的安排。李翠鸾等［14］对44例孤独症儿童实行为期6个月的结构化训练，结果显示他们在语言、社会交往、感知觉、行为等各方面都有明显改善。邹小兵等［15］研究认为，以家庭为基地的结构化教育能够有效地改善孤独症儿童的预后。
1.2 应用行为分析疗法（ABA）
ABA[16]采用行为塑造原理，以正性强化为主促进孤独症儿童各项能力发展。ABA的核心部分是行为分解训练法(discrete trial training,DTT)，具体包括：1.任务分析与分解；2.分解任务强化训练;3.奖励（正性强化）任务的完成，每完成一个分解任务都必须给予强化（reinforce）,强化主要是食品、玩具和口头表扬。强化随着进步逐渐隐退；4.提示（prompt）和提示渐隐（fade）,根据儿童的发展情况给予不同程度的提示或帮助，随着所学内容的熟练又逐渐减少提示和帮助；5.间歇（intertrial interval）,在两个分解任务训练之间需要
短暂的休息。李雪荣等［17］通过对30例儿童孤独症患儿采用行为疗法进行治疗，结果显示刻板重复行为、对事物不感兴趣、不能照顾自己等项有效率为90%；多动行为有效率为93.1%；自伤、他伤或暴力倾向有效率为96.2%。
1.3 人际关系发展干预疗法（RDI）[18｝是近年来由美国临床心理学家Steven Gutstein博士针对孤独症儿童的核心缺陷提出的训练方法。Gutstein认为正常儿童人际关系发展的规律和次序是：目光注视－社会参照－互动－协调－情感经验分享－享受友情。随着对孤独症神经心理学机制的深入研究，“心理理论”缺陷被认为是孤独症的核心缺陷之一，其主要指孤独症儿童缺乏对他人心理的推测能力，患儿因此表现为缺乏目光接触、不能形成共同注意（joint attention）、不能分辩别人的面部表情因而不能形成社会参照能力，不能和他人分享感觉和经验，因此不能形成与亲人之间的感情连接和友谊，并依此为孤独症儿童设计了一套有数百个活动组成的训练项目，内容包括各种互动游戏。李雪荣等［17］通过对30例儿童孤独症患儿采用社交技巧个体化训练发现，难于建立友谊有效率86.6%；缺乏分享能力、不能从他人处寻求慰藉有效率为66.6%；缺乏目光对视有效率为71.6%；缺乏社会和情感交流有效率为76.9%。
1.4 地板时光训练体系
由IG Greenspan等［19］建立的地板时光训练体系也是以人际关系以及社会交往作为训练的主体，但是与RDI不同的是，在地板时光训练中，教师或家长根据患儿的活动和兴趣决定训练的内容，在训练中父母或老师配合儿童的活动，同时在训练过程中不断制造变化、惊喜、困难，引导儿童在自由愉快的时光中建立解决问题的能力，从而发展社会交往能力。
1.5 感觉统合训练[20]
美国南加州大学儿童心理学家艾尔丝博士（Dr .Jean Aryes）将儿童的脑神经发展与心
理发展相结合，提出了感觉统合理论。中枢性统合理论认为孤独症患者由于中枢性统合倾向较弱，所以常以零碎的方式来处理信息而不是着眼于大局[21]。感觉统合，是指个体对进入人脑的各种感觉刺激信息（视、听、触觉等），在中枢神经中形成有效组合的过程。感觉统合治疗就是为感觉统合失调的儿童提供一种感觉输入的控制，特别是对负责身体平衡、方向和速度的内耳前庭系统、肌肉关节和皮肤等处输入的感觉进行训练，使儿童能够统合这些感觉，促进神经功能的发展。李荣源等[22]对50名儿童孤独症患者进行6个月的感觉统合训练，患儿的前庭失衡、触觉过敏项有较好改善，本体感项次之，学习能力项较差，孤独症儿童的语言、交往、感觉和躯体运动能力等障碍均有一定程度改善，而对自理能力的改善较差。高瑛瑛等［23］通过对11例儿童孤独症患儿采用感觉统合训练的方法进行干预治疗，结果显示社交困难均得到改善，有效率达100%；语言交流能力有效率为72.7%；行为障碍有效率为75%；对外界反应过敏者有效率为83%。
1.6 听觉统合训练[24]
听觉统合训练由法国医师G.Berard发明，它是通过让治疗者聆听经过调制的音乐来矫正听觉系统对声音处理失调的现象，并刺激脑部活动，从而达到改善语言障碍、交往障碍、情绪失调和行为紊乱的目的。孤独症儿童存在对声音的超敏现象，听觉统合训练可以过滤掉某些超敏频率的声音，减少内耳和大脑中某#p#分页标题#e#些区域的敏感性，使其能接受其他频率声音的更强刺激，使受训者更清楚地接受声音，从而使其能够更好地学习声音与行为。姚梅玲等［25］对15例儿童孤独症患儿采用数码听觉统合训练进行治疗，其中交流行为增加率为66.67%，重复语言减少率为60.00%，语言理解能力好转率为86.67%，情绪好转占73.33%，睡眠好转率为13.33%。
1.7 音乐治疗
人体几乎都对声音尤其是乐音有特别的反应和爱好，孤独症儿童也不例外，这为孤独症儿童接受音乐刺激的可能性提供了有力的依据。有报道显示音乐治疗对孤独症儿童的交际 能力、语言能力及改善其情绪都有很大的帮助。刘凤琴［26］对1例儿童孤独症患者进行音乐治疗，显著改善了其社交能力。
1.8 语言训练
几乎所有的儿童孤独症都有不同程度的语言发展和思想交流上的障碍，如语言发育迟缓、人称代名词的逆转和反射性语言、发音、声调、节奏、音律、音量等方面表现异常，语言训练能改善患儿的语言能力。刘小英等[27]对20例孤独症患者的言语及语言障碍进行个别化训练，取得较好疗效。李雪荣等［17］通过对30例儿童孤独症患儿采用个体化语言训练发现，对他人指令没有反应有效率为87.0%；自发叫喊、嚎叫或哭喊有效率为95.4%；不能说单音有效率为86.6%；刻板、重复语言有效率为80.0%；错误发音有效率为66.6%；不能与他人交谈有效率为80.0%；语音单调、语速过快或过慢有效率为42.9%。
1.9 针灸疗法
袁青等[28]临床研究提示，靳三针疗法对提高儿童自闭症患者的口语、视觉、感知觉及动作技能有较好的疗效。 “靳三针疗法”是一种特定配穴的针灸疗法,是靳瑞教授多年临床实践的总结,此法尤其重视头针的应用,故以取头部穴位为主。“自闭十项”为“靳三针疗法”中治疗儿童自闭症的专方。“四神针”位于头部之巅,当髓海之输;“脑三针”当太阳之冲,为联络脑系的门户和空窍;“颞三针”位居少阳,少阳居中在人身如门户之枢,转动由之,使营卫出入内外如常。“颞上三针” 用以加强左侧足少阳胆经的气血运行,改善自闭症患者颞叶、额叶、顶叶局部血流。“舌三针”针刺舌根部,疏通舌部气血,以达通窍启语之功。“手智针”、“足智针”、“醒神针”,强刺激以增加患儿对疼痛、声音的敏感性,以增加患儿与外界沟通的能力。严愉芬等[29]对40例孤独症患者的对照研究中提示针灸结合ABA训练、引导式教育和感觉统合训练比单纯的康复训练效果好。王春南等[30]对60例孤独症患者进行对照研究，发现电针配合行为疗法较单纯行为疗法有更好的疗效。据报道[31]自闭症儿童对各种感觉刺激和刺激强度的感受不明显,刺激上述穴位,可能在一定程度上直接刺激了相应大脑皮层,从而达到改善临床症状的目的。
1.10 游戏疗法[32]
有人报道用游戏疗法辅助治疗孤独症收到很好的效果。
2. 小结及展望
综上所述，儿童孤独症的干预方法很多，各有优缺点。在孤独症病因未完全明了前采用综合的治疗方法尤其重要。曹扬等［33］通过资料检索发现，影响儿童孤独症康复治疗的因素包括以下几点：①孤独症患儿的智力水平；②孤独症患儿的语言发育水平；③社会家庭的支持及患儿父母的文化素质；④孤独症患儿的其他并发症。研究表明，在3岁内开始治疗是最好的时机。年龄越大,治疗难度愈大[34]。随着医学科学的发展，人们期望能找到更有针对性的治疗方法，提高儿童孤独症患者的治疗效果。
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