以1例典型儿童孤独症分析儿童精神医学的诊断思路
【关键词】 儿童精神医学；儿童孤独症；诊断思路
在儿童精神医学的临床诊断中，由于精神症状的表现常有多方面的重叠、交叉或表现不典型，在诊断上时感棘手。现以1例典型儿童孤独症的临床表现作为引子，予以理清儿童精神医学的临床诊断思路。
1 病例资料
患儿，男，16 a，初三学生，父母非近亲结婚，家族史阴性。患儿母孕期无异常，顺产，出生时体重2.8 kg，母乳喂养， 1 a+8 mo会走，1 a+6 mo说话；受家人惯养、溺爱；幼时营养好。3 a上幼儿园时，老师发现患儿少与其他小朋友玩耍，几乎没有别的小朋友喜欢他，没有人想亲近他；患儿不合群，也不主动找其他小孩说话，不沟通、不交流；其他小朋友向他借课具时拒借。经常打架，在幼儿园生活时，宁可饿也不排队打饭。父母对其献爱的表示，如拥抱时，患儿无情感反应，有时还出手打人或抓脸，甚至咬人。患儿的游戏活动参加甚少，话也少，没有听他唱过一首幼儿歌曲；时常做一些摇头，踢脚等一些重复性动作。
上小学后，患儿经常在上课时望着天花板，或窗外凝视，不回答老师提问，不听讲，不动脑子，数学题从来不做，要求背的语文课也不背，连抄写的作业也完成不了，都由家长找同学的作业代抄，或家长逐题教，逐题讲，往往到深夜才能完成布置的作业。老师和家长发现患儿从来没有大声读过书，从来没有主动完成过家庭作业；经常是放学回家后就关住自己的房门，几乎不与家人交流情感。家人发现患儿至今没有独自唱过歌曲。同学关系不和谐，经常受同学的欺负，调皮的同学常喊他：“傻子”，把他的书包扔到操场上，或故意损害他坐的课椅，踩坏他的文具和眼镜等。经常为此与同学发生冲突，但没有过多的怨言。老师和家人认为上学至今，患儿没有得到过快乐，给人的印象是患儿非常孤独，没有一个要好的伙伴，患儿躲避所有的学生，认为所有的同学都是他的“敌人”。下课后常独自绕操场走圈，上课铃响后，姗姗迈进教室；经常因为上课迟到受到老师的批评和罚站。上初中后，患儿的数学、语文和英语成绩很差，多数时间考试只得几分或几十分；但十分喜欢历史和地理。对家人为他买的《上下五千年》历史书，患儿天天看，非常感兴趣，有时还要将书中的故事情节给家人讲。每次考试，历史成绩都是班上第一名，地理成绩也名列前茅。但是，不管家人当时有多忙，愿不愿意听，都必须听他讲；否则，发脾气，不考虑家人的感受。上初二时，患儿对家人说感到自己的一些好习惯都没有了，容易忘事，精力明显下降，没有毅力，对老师的讲课不想听，自称学习不下去，经常旷课，继续学业十分困难。每次旷课回家后在家人的批评下，又可以勉强上学，但不能坚持。曾有一次，旷课回家后受到母亲的责怪后特别恼怒，就拿菜刀砍伤了母亲。从此，每次受到母亲的管教时，就试图殴打。孤僻、少语，不愿与周围人接触，不思进取，常看电视或上网不休，愈来愈甚；对家人的劝说不听，感厌烦。后来经常回家后就将自己关在屋里，不知做什么，也不和家人交流。曾在青少年心理维护中心咨询多次，均认为患儿不存在心理问题，属正常范畴，仅为父母的教养方式存在问题，为此，咨询人员要求父母改变方法。幼儿期的教养方式父母多采取简单粗暴或威胁式为主，学龄期转换为以开导、劝说为主，但效果不理想，仍独自往来，不能融入社会。在某精神病医院就诊时考虑为“品行障碍”，“精神分裂症待排”。为求进一步诊治入住我院。
体格检查和神经系统检查无阳性发现。精神检查：患儿在父母陪同下步入诊室，意识清，仪容整，貌龄符。接触尚可，有问必答，但无主动性言语。部分词汇发音欠清晰，但可以听懂。未引出精神病性症状。情绪平稳，注意力尚集中。整个交谈过程中，患儿的眼神很少直视医生。对现况和自身处境的认识，认为无所谓，对未来的打算称，管他呢，不想费脑子去想，就一个人呆。计算力口算较差，100减7不能顺畅进行。对历史知识掌握较好，尤其是汉代史以及宋代前期历史演变，能顺畅流利表述，甚至部分典故如“杯酒释兵权”的解释较完整。否认有心理障碍，没有求治愿望。对打母亲事件解释为是对母亲唠叨的反应，是正确的行为。韦氏智测：言语智商：84分，操作智商：90分，全量表智商：85分。孤独症行为量表（ABC）评分：72分。头颅CT结果：大枕大池透明隔间腔（先天性）。余辅助检查结果无阳性发现。
2 诊断思路
上述病例为一典型的儿童孤独症，此症儿童精神科临床上并不少见，但由于患儿曾经就诊于心理咨询和精神病医院，结论大相径庭。加之目前国内大多数精神卫生机构的主要业务为成年精神卫生，儿童精神卫生服务相对较少，造成了部分机构对儿童精神卫生服务过程中的分析偏差。就此病例的临床诊断误差，说明应加强普通精神卫生机构门诊识别儿童孤独症的能力，以期早期诊断和治疗。为了理清儿童孤独症诊断思路，作者就此病例提出以下几点建议：（1）儿童精神障碍的病史收集顺序（以孤独症为例）：①人际交往能力（目光回避？）；②言语发育能力（主动交谈？重复问话？）；③行为特点（固定行为？偏爱？）；④生长发育史、母孕期情况及家庭精神病史。（2）精神检查的顺序：①非定式检查（面谈）；②定式或非定式检查（量表）；③智力及社会适应能力评定。（3）实验室检查。将上述结果归纳后，进入诊断标准的参照阶段。应使用现阶段通用最新诊断标准（如ICD?10、DSM?4或CCMD?3）。（4）临床诊断：孤独症的诊断以临床表现三联征?人际交往障碍、兴趣狭窄和行为方式刻板，结合早年起病史，实验室检查结果仅供参考［1］。
3 结语
此例的诊断，重点把握患儿的人际交往能力障碍这一核心症状，附加兴趣狭窄和行为方式刻板。渐进性病程，“岛式”智力障碍，言语发育障碍则为补充性症状群［2］。临床医生在理清上述诊断思路后，把握主要症候，兼顾次要表现，则可举一反三，明确诊断又不至于误诊。这一诊断思路可用于儿童精神医学的其他诊断领域。
【参考文献】
［1］ 李雪荣，陈劲梅.孤独症诊疗学［M］.长沙：中南大学出版社，2004：82～96
［2］ Tanguay PE. Pervasive developmental disorder：a 10?years review［J］.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry，2000，39（9）：1079
