自闭症的诊断和亚型
一、儿童自闭症首先把有关自闭症概念的改变做个说明。最早谈到自闭症的概念主要是有五个条件:
(一)二岁之前发病:
(二)典型的情感接触障碍:
(三)典型的语言沟通障碍(四)出现典型的固定行为:
(五)这些孩子还保留一些智能的火花。
这些概念在过去二十几年中,先是被无限制的扩大,扩大到只要孩子有明显的沟通及人际关系方面的困难、固定行为及动作上的怪异行为(如踮脚尖走路、转圈子)、或知觉上的特殊行为(如拿东西来闻、摸东西或喜欢听一些声音),如此一来,自闭症的诊断概念就变得非常广泛,造成没有人知道自闭症到底是什么,所以这些年来,对自闭症的诊断开始严格,并回复到从前的传统,t是肯纳(Loo kanner)对自闭症的定义。{但发现用肯纳的定义,中低功能的自闭症由于缺乏智能的火花,却又不合第五个条件,所以在国际上最新出版的自闭症诊断中,把自闭症的条件规定得比过去严格些,但又比最早肯纳的定义宽松些。
第一、在三岁之前,出现和别人沟通、社会互动以及游戏三项中至少有一项的困难:我们先在这里简单介绍何谓象征性游戏,何谓功能性游戏。所谓功能性游戏就是,一般正常的小孩在玩玩具时,都有玩具的正确玩法,如积木怎么堆、小水桶用来盛水等;所谓象征性的玩法,就是当小孩子的脑袋中有一些概念时,可能会把不是那种东西,当作那种东西玩,如手中拿一个积木,却假装是一只鸟在飞,也就是用积木象征那只鸟在天空中飞。患自闭症的孩子,在三岁以前,绝大部份这三种困难(和别人沟通、社会互动、以及游戏上的困难)都有,少数只有其中两项或一项。
第二、有关人际社会关系的障碍:
简单的说,很小的时候,就不会注视人的表情,也不会用他的表情来表达、跟别人沟通。一般小孩到了二、三岁以后,他难过时会求救,看到别人难过时会过去安慰人,或是他有一些新的玩具、新的玩法,他会去献宝,去表演给别人看,有快乐的事情会去跟别人分享,看到别人的表情会察言观色，而改变自己的行为来与别人互动。但是自闭症的小孩,从小就不太看人,叫他也不太理你,除非你发脾气,否则他不会有什么反应,爸妈回来也不太会去拥抱欢迎等。自闭症患者也少有同情安慰别人、分享、献宝、夸耀等行为。像这些与别人社会互动的行为,除了少数年纪较大的高功能自闭症孩子可能有,大部份的孩子都不会有此能力。
第三、在沟通上的障碍:
自闭症患者年纪比较小的孩子通常没有语言,比较大的孩子虽然一半以上有语言,但通常是仿说、词不达意、自言自语,或固定的表达方式等等。有语言者,说话的抑扬顿挫、咬音、速度、音调等也常有障碍,最重要的是不会适当的把语言「应用」在适当的场合。
第四、同一性、固定、僵化的行为:
有些孩子会对环境的变化很敏感，不肯进某些环境，东西要放在固定的地方、固定的放法、固定的玩法;有些孩子有特殊的偏好、如他只玩轮子,把东西拿来转、拿来排、而对别的东西没兴趣;有些孩子有怪异的动作,喜欢闻、咬、摸、转等行为。
以上四点是诊断自闭症的要件。至于早期提到「智慧的火花」则不是诊断要件,也不是像一般人认为自闭症一定就会画画、音感很好。
二、亚士博格症当1942肯纳在美国发表幼儿自闭症差不多同时,1944年亚士博格(Asperger)在德国报告了「自闭性人格违常』(也称亚士博格症候群)。亚士博格报告的病人都是男孩子,他们在出生后第一年的发展和正常儿童无异,常先会说话后会走路,两岁左右逐渐出现持续性的社交和情绪异常,极度自我中心、缺乏同情心和人际互动关系，眼睛不大看人,讲话像背书,而且常要求用字遣词的正确性,缺乏幽默感,常对某现象或事物有特殊喜好而全副精力钻研它,如背公交车时刻表等,这些小孩的亲人当中,常有相同个性的人。亚士博格认为这些小孩所呈现的现象是一种根深抵固的人格特征，至成人依然存在,因此称为「自闭性人格违常」。
亚士博格症与自闭症有下列不同之处:
1.自闭症患者常「不觉得别人的存在」,而亚士博格症的患者常「觉得别人在干扰他的行为」。
2.自闭症的男女比为3~4比1,而亚士博格症为6~9比1。
3.自闭症患者常先会走路,但语言发展缓慢;亚士博格症病人常先会说才会走,且仿说及代名词反转现象不明显或极为短暂,但动作协调十分差。
4.自闭症患者大部份智能不足,而亚士博格症则大部份智能正常,甚至智力优秀,且学习障碍不明显。
5.亚士博格症病人在青少年期之后,攻击行为的出现率较高。
亚士博格症和自闭症虽有上述不同之处,但他们却更多相同的地方:人际关系不好、抽象思考能力弱、明显的固定行为、对许多事情缺乏兴趣等。以语言来说,少数高功能自闭症的语言和亚士博格症病人十分相似,因此,至今学者仍无法完全一致地认为亚士博格症和自闭症是相同或不相同的病症。我认为至少有一部份的亚士博格症病人和高功能自闭症患者是无法区分的,但可能有一部份只有人际关系缺陷而无语言沟通缺陷的病人,无法归入自闭症,因此亚士博格症这个诊断值得保留,并进一步的研究其与大脑的病变及其与认知、语言及社会功能的关系，届时也许能解答二者在分类学上的关系。
三、#p#分页标题#e#雷特症「雷特症」几乎只发生在女生,很少发生在男生,这一群被诊断出有雷特症的女生,出生后有一段「至少六月」的正常的时间,甚至可到廿二个月的正常时间,然后可能有一次像类似感冒或抽筋的状况,之后孩子开始退化。退化变成不理人,但脸上常是笑咪咪的;手的功能也退化,手部失去功能,连抓东西进嘴巴都不会,训练她的手去做事情非常困难,她的手虽失去功能,但却不是闲着，她会不停的动,比较常见的动法是在靠近身边的中线反复反复的扭、搓动。这类孩子还常有明显的磨牙,走路不稳,容易跌倒,常常会有癫痫、抽筋,到了四、五岁后,还会隔一阵子就有深呼吸的情形。这些孩子一般来说预后比自闭症还要差,根据瑞典的报告,这群孩子大约三分之一到了青春期还不太会走路,需要坐轮椅。
四、自闭症的高功能、中功能、低功能如何分?
最早将自闭症分为高功能、中功能、低功能的是美国印第安纳大学DeMyer教授,她在1970年代初期就已经提出这样的概念。简单的说,要决定一个孩子的高、中、低功能大概可考虑三个因素:
第一、自闭症严重的程度:
要如何看出严重程度可以先看他理不理人,要教他时他能不能注意,你教他时他可以注意你,自闭症就比较轻;若他根本不理你,自闭症比较重。
第二、学习的快慢:
有些孩子他不太理你,但他听两遍就学会了,智商很高。
第三有没有「智慧的火花」有的自闭症患者记忆力很好、有的精细动作很好、有的空间观念很强,很会认路、很会拼图;也有的人知觉很敏感。
综合这三项因素,就儿童实际表现出来的能力,依照儿童在语言沟通及社会适应上的能力,在残障鉴定时区分为极重度残障、重度残障、中度残障和轻度残障。
另一个常用的是用智力测验区分自闭症的功能程度,当智商比55加灭5高,(因为智力测验结果不是一成不变,两次测验相差15是常见的)再参考上述的三个因素,可以判断定他是高功能;智商在55至35之间再参考上述的三个因素的表现,可以判定中功能自闭症,以下的就是低功能。
另外比较小的孩子和没有语言的孩子,不容易用智力测验,可以用发展测验量表来推算,因为行为的量表所测出的标准比较宽,所以订的标准也较严格,通常是65加减5、40加减5,来作为高功能、中功能、低功能的区分点。
其它常用的一种区分法是看他有没有超过年龄的特殊才能,有的话,我们常将之列入高功能。
五、自闭症有多少?
依国际上研究的资料,典型的自闭症大约一万人之中有四至五个;如果包括不是典型的自闭症,则一千个人之中有一至二个,也就是一万个人之中有十至十五个;男女比例为五比一,台大医院的资料约是5.7:1。以智商高、中、低功能来分,台大医院的个案约高功能占10%'中功能占30%,剩下约60%为低功能。
