自闭症儿童问题行为调查表

作者：張正芬更新时间：2011-10-30 点击数：百度一下

自閉症兒童問題行為調查表

兒童姓名:_________________________ 評量者:_______________________

性別: □男 □女評量日期:___年__月__日

出生年月日:____年____月_____日

實足年齡:____歲____月

就讀學校:__________ □小學， □國中

_____年 ____ 班

班級型態: □普通班，□特殊班，□特殊學校（機構）

是否接受資源班的服務：□是，每週_____小時

□否

填答說明：

一、出現頻率：指該行為出現的頻繁程度二、表現強度：指該行為出現時的強烈程度及造

0：從未，從未發生成困擾的程度

1：每月，一個月發生幾次 1：和緩，不會造成困擾

2：每週，一週發生幾次 2：強烈，會造成若干困擾

3：每日，一天發生幾次 3：極強，會造成很大困擾

4：每時，一小時發生幾次

出現頻率 × 表現強度
=各题得分

一﹑攻擊性和破壞性的行為：

1.        向人吐口水--------------------------------

2.        推人﹐抓人﹐捏人---------------------------

3.        踢人﹐打人，咬人--------------------------

4.        用東西丟人--------------------------------

5.        用東西攻擊別人----------------------------

6.        擺出恫嚇的姿態----------------------------

7.        用粗話罵人--------------------------------

8.        撕破自己的衣服----------------------------

9.        撕破別人的衣服----------------------------

10.    破壞家具、物品-----------------------------

11.    亂摔東西----------------------------------

12.    其他(指出行為)：

二、不服從、不合作的行為：

1.        給他指令他就會發脾氣----------------------

2.        對指令或交代的事漠不關心------------------

3.        拒絕從事指定的工作或功課------------------

4.        遲疑或拖延指定的工作或功課----------------

5.        在指定的時間內未回到原來的地方------------

6.        未經許可擅自離開座位或工作崗位------------

7.        擅自離開團體活動--------------------------

8.        其他（指出行為）﹕

三、不適當的社會行為：

1.        未經允許動用或拿走別人的東西--------------

2.        說謊--------------------------------------

3.        取笑別人----------------------------------

4.        重複問人同樣的問題------------------------

5.        作弄別人----------------------------------

6.        陷害別人----------------------------------

7. 妨礙別人的工作﹐功課﹐或活動--------------

8. 把電視或收音機開得太大聲------------------

9. 靠近人、盯著人看或瞄人--------------------

10.丟掉別人的東西----------------------------

11.身體一被別人碰觸就會高聲尖叫--------------

12.隨便擁抱或觸摸別人的身體------------------

13.親吻或舔﹑聞別人--------------------------

14.向人糾纏而不讓人離開----------------------

15.其他（指出行為）﹕

四﹑退縮#p#分页标题#e#：

1.        坐在或站在同一個地方很長一段時間--------

2.        不喜歡和別人接觸------------------------

3.        對四周情況不關心------------------------

4.        很難建立人際關係------------------------

5.        眼光少和人接觸--------------------------

6.        其他（指出行為）﹕

五﹑固執或重複的行為舉止：

1.        無故傻笑--------------------------------

2.        自言自語或不斷重複一些字或一些話--------

3.        發出惱人的怪聲--------------------------

4.        尖叫------------------------------------

5.        擺動身體的某一部位（如幌手﹑搖身體﹑幌頭）

6.        敲打臉----------------------------------

7.        來回踱步--------------------------------

8.        把頭傾向一邊----------------------------

9.        吸手指或舔身體--------------------------

10.    走固定路線或坐固定座位------------------

11.    堅持東西的擺放位置或方式----------------

12.    堅持按一定的方式或程序做事--------------

13.    手上玩弄或身上配掛特定東西﹐不輕易離手(離身)--------------------------------------

14 . 其他（指出行為）﹕

六﹑怪異的行為：

1.        隨便脫掉衣服﹑鞋襪------------------------

2.        玩弄自己的口水---------------------------

3.        玩弄自己的大小便-------------------------

4.        磨牙出聲---------------------------------

5.        隨地吐痰、吐口水--------------------------

6.        咬嚼自己的衣服或其他東西-----------------

7.        把東西放入口中---------------------------

8.        從馬桶中喝水-----------------------------

9.        不斷的跑跳-------------------------------

10.    不斷的變換動作和姿態---------------------

11.    在他人面前觸摸生殖器----------------------

12.    在公眾場所觸摸生殖器---------------------

13.    用力跺腳﹐關門----------------------------

14.    在地上打滾-------------------------------

15.    其他（指出行為）﹕

七﹑自我傷害的行為：

1.        咬自己的手﹑指甲等身體部位----------------

2.        打自己的頭或身體-------------------------

3.        用頭或身體碰撞東西-----------------------

4.        拉、拔頭髮--------------------------------

5.        抓﹑扣皮膚--------------------------------

6.        用手指壓眼睛-----------------------------

7.        把東西塞入耳朵﹐鼻子----------------------

8.        故意嘔吐或玩弄嘔吐的東西-----------------

9.        不停的喝水-------------------------------

10.    吃下或喝下危險或不能食用的東西-----------

11.    吸進大量空氣-----------------------------

12.    其他（指出行為）﹕

八﹑情緒不穩：

1.        沒有明顯理由的情緒變化很大﹐喜怒無常------

2.        睡覺時會驚叫哭泣-------------------------

3.        沒有明顯的理由就哭泣---------------------

4.        難以控制情緒-----------------------------

5.        容易緊張不安-----------------------------

6.        容易發脾氣-------------------------------

7.        容易興奮過度-----------------------------

8.        其他（指出行為）﹕