自闭症的疗育方法
目前对自闭症的研究结果明确指出自闭症是生理因素所导致, 且极可能是多种因素所导致. 由于自闭症者的病因和问题是多方面的, 因此, 自闭症的疗育也有许多不同理论观点的方法, 任何一种方法都可能有它的限制, 因此, 对自闭症者同时使用多种疗育方法可能是必要的措施. 但是有些疗育方法缺少实证上充份的支持, 因此在选择疗育方法时要多加考虑. 自闭症的疗育大致可分为生物医学的疗育方法, 心理治疗, 行为疗法, 以及其它的教育方案和疗法 (Heflin & Simpson, 1998; Howlin, 1998; Smith, 1996).
(1).生物医学 (biomedical)相关疗法
生物医学的疗育主要是从生理层面去改善缺陷或功能, 其疗育方法包括药物治疗, 饮食/维他命 (B6, C, 镁)疗法, 二甲基甘胺酸 (DMG), 肠促胰激素 (secretin), 感觉统合训练 (sensory integration, SI), 听力统合训练 (auditory integration training, AIT), Tomatis 方法 (Tomatis method), 暗光敏感训练 (scotopic sensitivity training), 整骨疗法 (cranial osteopathy), 日常生活治疗 (daily life therapy), Doman-Delacato 感官动作训练.
一.药物治疗 (pharmacotherapy)
自闭症药物疗法主要是处理并期改善自闭症者的问题行为症状和潜在的生化异常障碍, 常用的药物包括:
(一) 神经阻滞剂 (neuroleptics)/ 抗精神病药 (antipsychotic drugs): 其主要的药理作用是在神经间隙间阻碍从传导神经末梢放泄出来的神经介质(neurotransmitter) 多巴胺, 让它不被感受神经末梢的接受体所接受, 以减少并调节过多的神经传导, 因此又被称为多巴胺受体对抗剂 (dopamine receptor antagonists) (曾文星 徐静, 民83). 药物如Haloperidol对治疗激动, 过动, 攻击, 刻板行为, 和情绪不稳有效, 其最常出现的副作用是过度镇静, 其它副作用有急性肌调反应 (肌肉收缩, 做鬼脸, 斜颈, 全身躯干向背部伸弯, 说话和吞咽困难), 假性帕金森氏反应, 静坐不能 (akathisia). 而长期的副作用包括体重增加, 退缩性异动症, 及迟发性异动症. 主要症状是头部, 四肢及躯干的肌肉会发生不随意, 不规则, 舞蹈性的重复动作. 另一种药物 Pimozide 可有效减少土瑞症 (Tourette syndrome) 动作和声音的抽动 (tics), 其副作用有镇静, 假性帕金森反应等 (Tsai, 1992).
(二) 兴奋剂 (stimulants): 兴奋剂包括右旋安非他命 (dextroamphetamine), methylphenidate (利他能, Ritalin), magnesium pemoline (Cylert)等. 这些药物可以加强交感神经末梢释放中枢神经系统的儿茶酚胺 (caticholamine) 和尾状核的回收抑制. 兴奋剂可能对没有痉挛, 神经障碍, 但有注意力短暂, 分心, 冲动, 兴奋等问题的高功能自闭症较有效 (Tsai, 1992). 其副作用包括食欲不振, 呕吐, 刻板行为增加等现象.
(三) 镇静剂 (sedatives): diazepam (Valium), diphenhydramine (Benadryl) 等镇静剂可以刺激GABA (胺基丁酸) 系统, 通常用来降低焦虑, 也可治疗儿童的睡眠障碍, 其副作用有昏睡, 晕眩等现象.
(四) Beta 阻断剂 (Beta Blockers): 可以降低血压, 心搏速率, 心脏收缩力, 对严重的攻击行为和自伤行为的效果仍需进一步的研究.
(五) 抗郁剂 (antidepressants): 主要有两种, 单胺氧化脢抑制剂 (Monoamine Oxidase Inhibitors, MAOIs), 和三环类抗郁剂 (Tricyclics). 单胺氧化脢抑制剂主要是抑制从神经末梢间回收的神经介质不被破坏, 而贮存起来, 增加可传导的神经介质的总量, 它的效果和儿童使用的安全性缺乏实证 (Tsai, 1992). 三环类抗郁剂, 尤其是 imipramine 证实对遗尿, 注意力缺陷过动症, 惧学症有效, 对某些自闭症者的忧郁行为, 或严重过动和冲动等行为也有效果, 其副作用包括口干, 便秘, 疲倦, 震颤, 盗汗, 失眠, 易怒, 心跳加速等.
(六) 五羟色胺选择回收抑制剂 (selective serotonin reputake inhibitors, SSRI): 因为35%-40% 的自闭症者血中的五羟色胺的浓度较一般人高, 三种常用的五羟色胺选择回收抑制剂clomipramine (Anafranil), fluoxetine (Prozac), fluvoxamine (Luvox) 有效的减少自闭症者重复, 仪式行为出现的次数, 其它效果有视觉接触, 主动社会互动和反应行为的改善. 这些药物最常出现的副作用是过动, 冲动和睡眠障碍, 其它副作用有口干, 便秘, 心跳速率改变, 痉挛阈降低.
(七) 吗啡对抗剂 (opiate antagonists): 有些自闭症者Beta脑内啡 (Beta-endorphin) 较一般人高, 低剂量的Naltrexone 可以用来阻断脑内啡, 可以改善自伤行为和社会互动行为.
(八) 其它如锂盐用来治疗双向躁郁症, 以及抗痉挛药等的使用.
二. 饮食/维他命疗法 (diets/vitamin intervention)
(一) 饮食限制疗法 (dietary restrictions)
有些研究结果显示对某些食物过敏反应可能是导致某些自闭症者问题行为的原因, 研究者提出一种假设, 认为某些自闭症者对麸蛋白 (gluten, 小麦和其它谷类产生的蛋白)及酪蛋白 (casein, 人和牛奶产生的蛋白)无法完全分解代谢, 麸蛋白和酪蛋白会制造类似opioid脑内啡的活动, 而这些胺基酸会从肠进入血管, 最后穿过血脑障壁而对神经传递造成负面的影响 (Shattock & Lowdon, 1991, 引自Gemmell & Chambliss, 1997). 对这种因为肠内代谢异常而导致神经行为的问题, 最近Owens (1998) 提出一种消化系统, 免疫系统, 和神经系统间相互关系的假设, 其中也提及肠促胰激素可能的相关性. 针对这种可能的代谢异常, 有些研究者建议从日常生活的饮食中避免摄食含麸蛋白和酪蛋白的食物 (gluten and casein free diets), 但目前只有有限的实验研究, 虽然有些结果显示在食物限制后, 自闭症者奇怪的动作, 恐惧, 抗拒肢体接触等行为都有减少, 而使用语言沟通的行为有增加. 但是由于相关的研究有限, 研究方法上的瑕疵, 以及研究结果的不一致, 因此目前饮食限制对自闭症的疗效如何尚无法做出结论, 需要更多的研究去探讨 (Gemmell & Chambliss, 1997; Howlin, 1998).
(二). 维他命疗法 (vitamin treatment)
有些研究者认为自闭症有遗传或代谢异常的问题, 因此他们需要增加某些特定的营养品. 自闭症的维他命疗法主要是维他命B6 (主要功能是帮助消化) 和镁的混合使用, 因为巨量的维他命B6可能引起营养不良的症状, 故需补充镁. 虽然有 Rimland 及其它研究者十数篇研究结果显示在服用巨量维他命B6后, 自闭症者表现出较多视觉接触, 较少自我刺激行为, 对环境较感兴趣. 但是由于一些研究方法的问题, 维他命的疗效需要更多研究的探讨, 此外对于巨量的摄食是否可能导致健康问题也要注意 (Pfeiffer, Norton, Nelson, & Shott, 1995; Smith, 1996; Howlin, 1998).
三. 二甲基甘胺酸 (DMG) 的摄食
DMG被归类为食物, 在某些食物, 如糙米和肝中有少量的DMG, 虽然许多自闭症者的家长报告在服用DMG 后, 自闭症者的语言和社会互动行为有改善, 但是相关的实验研究一直缺. 国内郑信雄医生 (未发表) 的研究显示DMG 对自闭者的激动不安, 郁闷没精神, 重复动作, 过动分心, 语言表现等方面都有效果, 但是国外的研究结果却不一致 (Bolman & Richmond, 1999).
四. 肠促胰激素 (secretin)
一九九八年由于美国ABC 电视台的早安美国 (Good Morning America) 在十月六日, NBC电视台的热线新闻 (Dateline) 在十月七日, 以及其它报纸媒体相继报导自闭症儿童Parker Beck 及肠促胰激素的故事, 引起全美许多自闭症家庭的关心, 并且对肠促胰激素对自闭症者的疗效也极关注.
肠促胰激素是一种传导物质, 一种负责消化的贺尔蒙. 它主要的功能是刺激胰脏分泌含重碳酸盐的消化液; 刺激胃制造胃蛋白脢; 及刺激肝制造胆汁. 人体本身具有这主种激素, 但医疗上用的肠促胰激素主要是由猪的十二指肠制造, 用在诊断胃肠方面的问题, 如胰脏的功能或胃的问题, 目前肠促胰激素对胃肠方面的疾病没有任何已知道的治疗效果, 此外, 目前没有任何已知的疾病是因肠促胰激素不足而导致. 人体的肠促胰激素也被合成制造, 其结构和猪体的结构, 在27个胺基酸中有两个胺基酸不一样. 目前美国联邦食品和药物管理局 (US Food and Drug Administration, FDA) 除了上述诊断用途外, 其它用途都是非标签上指示 (off-label) 的使用, 并未经过FDA 正式认可通过. 此外, 肠促胰激素对那些自闭症儿童 (高低功能, 是否有长期腹泻, 男性或女性)较有效? 使用的适当剂量和使用次数等方面也无法确定, 对长期使用是否有副作用或有健康上的顾虑以及其效果方面也缺乏研究的数据可供参考 基于以上理由, 美国国家健康中心 (National Institutes of Health) 对肠促胰激素在自闭症者的治疗用途上目前没有正式的立场 (NICHD, 1998).
目前为止, 肠促胰激素对自闭症的疗效的研究文献只有一篇, 即 Horvath 等人1998年在 Journal of the Association for Academic Minority Physicians 发表的文章 "Imporved social and language skills after secretin administration in patients with autistic spectrum disorders". 文章中指出在三位自闭症儿童在使用肠促胰激素五星期后, 儿童胃肠问题有改善, 行为也有显著的改善, 如视觉接触, 警觉度, 和表达性语言的增加等 (引自 NIH News Alert, 1998), Horvath, Papadimitriou, Rabsztyn, Drachenberg, & Tidon (1999)等人的研究也认为尚未被发现的胃肠异常, 尤其是食道回流和双醣类吸收不良的问题可能是导致没有口语能力自闭症者的因素. 除了Horvath等人的研究外, 其它肠促胰激素对自闭症疗效的研究, 如Owley, Steele, Corsello, Risi, McKaig, Lord, Leventhal, & Cook (1999, in press) 等人使用随机抽样, 双盲, 安慰剂控制的研究及Sandler, Sutton, DeWeese, Girardi, Sheppard, & Bodfish (1999) 等人使用合成的人类肠促胰激素的研究结果都显示对自闭症者没有显著的效果. 但是依据自闭症研究中心 (Autism Research Institute) 发行的国际自闭症研究评论 (Autism Research Review International) 1999年11/12 月期所刊载的文上的估计, 目前已有数千位自闭症儿童接受肠促胰激素, 据家长的反应, 推估对约70% 的自闭症者有某种程度的效果, 而可能的负作用主要包括过动增加和攻击. 到目前为止, 肠促胰激素的疗效仍没有一致的结论, 因此其对自闭症的疗育仍需进一步研究
五. 听力统合训练 (auditory integration training, AIT)
听力统合训练是1960年代法国耳鼻喉科医生Guy Berard 发展出来的, 一直到1991才引进美国, 主要是Annabel Stehli 出版了 The Sound of Miracle 一书, 描述她的女儿在接受十小时听力统合训练后就痊愈了, 因此引起了许多自闭症家长的兴趣. 虽然多数专家认为听力统合训练的生理机转仍不明确, 但是Berard 医生认为自闭症者的的困恼行为主要是因为听力的过度敏感导致, 这些听力扭曲的现象可由听力图上发现高峰, 听力统合训练主要是应用过滤器 (filters) 消除这些过度敏感的高峰. 听力统合训练的过程和要点如下 (Society for Auditory Intervention Techniques, 1993):
1. 在接受听力统合训练前, 应先由一位健康相关专业人员检查被治疗者的耳朵, 确定没有过多的耳垢和耳液, 因为过多的耳垢和耳液可能降低听力统合训练输入的音量.
2. 早期Guy Berard 认为接受听力统合训练的年龄最少要四岁, 最近修正为最少要三岁才能接受训练.
3. 被治疗者一般接受18-20次的听能疗程, 每天两次疗程, 每次疗程持续30分钟, 每次疗程间至少相隔三小时, 连续十天疗程, 或在五天疗程后休息一或两天再继续疗程.
4. 由听力图上找出被治疗者听力过度敏感的高峰.
5. 在 30分钟听能训练的疗程中, 被治疗者透过耳机, 听被处理过的音乐, 声音过滤器会随机调节频率的音量大小. 音量通常不超过85分贝.
6. 在听力统合训练之前, 一半疗程时, 疗程结束后都要测听力图.
目前只有少数的研究报告显示听力统合训练可以改善一些自闭症儿童的行为, 语言能力 (Rimland & Edelson, 1995; Edelson, Arin, Bauman, Lukas, Rudy, Sholar, & Rimland, 1999), 但是研究结果并不一致 (Howlin, 1998). 此外, 研究结果并不能证实听力统合训练所宣称的改善自闭症儿童听力敏感的问题 (Rimland & Edelson, 1995). 因此, 听力统合训练在自闭症儿童疗育的效果尚缺乏研究的支持, 许多专家对其效果仍存疑 (Heflin & Simpson, 1999; Howlin, 1998; Smith, 1996). 美国小儿科学会 (American Academy of Pediatrics) 也发表正式的声明 (American Academy of Pediatrics, 1998) 表示目前的研究尚结果无法支持听力统合训练的效果. 美国联邦药物和食品管理局也没有获得任何听力统合训练的设备可以治疗任何医学状况或疾病的报告, 并且也没有机构提出医疗用途的申请, 因此, 联邦药物和食品管理局认为听力统合训练只能当作教育辅具, 用于教育目的方面, 不能用于宣称治疗自闭症, 注意力缺陷过动症, 或其它生理或心智状况的医疗用途上,
六. Tomatis 方法 (Tomatis method)
Tomatis 方法也是一种听力的训练 (auditory training) , 其它的名称包括听力刺激 (auditory stimulation)和倾听治疗 (listening therapy). 这种方法是1950年代时由法国耳鼻喉医生Alfred A. Tomatis 发展出来. Tomatis 认为高频音能让脑有活力是脑的维他命C, 相反地, 低频音会消耗精力. Tomatis 将听 (hearing) 和倾听 (listening) 明确的区别, 他认为听是被动的过程, 而倾听是主动的, 不但需要有接收讯息的能力, 而且要能过滤不相关的讯息. 他认为许多有学习困难或注意力缺陷的儿童有良好的听力, 但由于倾听的问题, 而不能阅读或专注. Tomatis 的倾听训练 (listening training) 主要是重建耳朵倾听的能力, 变得有效能, 让人更有意愿使用耳朵倾听. Tomatis 认为莫扎特音乐的节奏, 旋律和高频音可以刺激和激发脑部的创造力和动机, 具有一种令人释放和治疗的效果. 由于自闭症儿童对声音的过度敏感, Tomatis 方法可以改善自闭症对声音的过度敏感, 调节感觉统合并和再和环境做适当的联结. 早期Tomatis 的一般疗程长达6-12月, 目前是每天接受两小时的倾听训练, 为期10-15天.
七. 暗光敏感/娥兰镜片 (scotopic sensitivity)/(Irlen lens)
暗光敏感指不适应亮光, 但较能适应暗光. 由于某些有阅读问题和知觉问题的人对白色光谱的波长特别敏感, 娥兰认为视网膜上某些特定的细胞会因而变得过份刺激, 而将不正常的讯号送达脑部, 娥兰将这种视知觉问题称为"暗光敏感症候群" (scotopic sensitivity syndrome) (Heflin & Simpson, 1999). 这种问题出现在某些有学习/阅读障碍, 自闭症, 和其它发展障碍者身上, 暗光敏感症可能对光的来源 (荧光, 昼光), 发光性 (反射, 强烈眩光), 强度 (亮度), 波长 (颜色), 及/或颜色对比等因素的影响, 而变得对光敏感, 印刷字会有模糊, 双重影像, 扭曲, 移动, 受限的视觉广度, 头痛, 晕眩, 阅读困难等问题. 因为白色的背景可能完全控制了阅读者的知觉系统, 而黑色的印刷字便遁入背景中, 干扰了阅读的过程.
娥兰发展的娥兰镜片是将有色的迭片 (后来用有色的透明片) 放在印刷品上, 如此可以减少黑色和白色的对比, 降低白色背景的影响, 对视觉刺激做出正确的阐释, 而透明片的最佳颜色视每一个个案独特的视知觉系统而定. 娥兰也曾报告娥兰镜片可以改善身体和空间知觉, 视觉接触, 沟通和自我控制能力 (Irlen, 1995, 引自 Howlin, 1998).
基本上, 娥兰镜片的使用效果都来自主观的报告, 没有强而有力的研究结果支持其使用的效果, 其中也包括自闭症者的研究 (Heflin & Simpson, 1999; Howlin, 1998).
八. 整骨疗法 (cranial osteopathy/craniosacral therapy)
这种方法是用手轻轻的操弄身体不同的部位, 如头部, 颈部, 和脊髓, 尤其是头部. 治疗可能持续几个月, 据说其效果从可以稍微降低过动现象到明显沟通的改善, 但都是来自主观的报告, 目前没有对此种方法的适当的评估研究, 职能治疗师, 物理治疗师, 及其它专业人员可能接受这种技术 (Howlin, 1998).
九. 日常生活治疗 (daily life therapy/Higashi school)
日常生活治疗是由日本引进的Higashi 学校实施, Higashi 学校于1964年在日本成立, "higashi"日文意思是"希望", 1987年美国的第一所Higashi 学校成立于波士顿. 这种方法认为许多自闭症的高度焦虑现象可以透过生理动作而降低, 并进而刺激释放脑内啡, 控制焦虑和挫折 (Heflin & Simpson, 1999; Howlin, 1998). 日常生活治疗主要包括三个要素: 增强体能, 稳定情绪, 和智能兴趣正常化. 课程注重团体教学, 严格的体育课程, 许多音乐, 美术, 和戏剧课, 以及对不适当行为的严格控制. 课程不强调自发性沟通技能的发展和鼓励个别性 (Howlin, 1998).
波士顿的Higashi 学校约有100位3-21 岁的学生, 包括一般学生和有障碍的学生, 学生大多住校. 据家长表示学生的行为问题减少, 顺从行为改善, 但社会沟通技能没有明显改善. 目前没有对此课程客观的评估研究, 对此方法的长期效果也缺乏充份支持的证据 (Heflin & Simpson, 1999; Howlin, 1998).
十. Doman/Delacato 方法
Doman/Delacato 方法始于1956年, 主要是再训练脑部受伤的区域, 人类潜能成就中心 (The Institutes for the Achievement of Human Potential) 认为自闭症是因为脑部不明区域的受损, 因此需要对脑部再训练, 这种方法缺乏研究支持.
十一. 节奏重建疗法 (rhythmic entrainment intervention, REI)
节奏重建疗法是由 Jeff Strong 提倡, Strong 认为人体存在着许多自然的节奏 (心跳, 脑波, 呼吸), 特别的节奏会影响人体和脑的功能. 当人生病或有生理/心理障碍时, 内在自然的节奏就可能不同步. 因此节奏重建疗法就是透过将人暴露在特别的鼓声节奏下, 再重建身体内在的自然节奏模式. 这种疗法是让人听特别设计的鼓声, 但是听者不需要专心的听鼓的节奏, 听者可以在听鼓声的同时做任何事, 但是背景中不能有其它的声音, 如电视或讲话声. 疗程是每天40 分钟, 持续6-8 星期. 节奏重建疗法据说能减少激动, 攻击, 自我刺激, 尖叫等行为, 以及改善视觉接触和倾听行为 (Heflin & Simpson, 1999; Orr, Myles, & Carlson, 1998). 目前为止, 节奏重建疗法仍然缺乏实证研究支持.
