孤独症儿童的早期干预——三元训练体系的构建与实践
摘要：孤独症儿童的教育训练在中国大陆已有近20年历史，虽然其病因尚无公认之定论，但医学界、教育界、心理学界、康复界的同仁都在努力探索治疗、康复和教育的方法。本文作者通过十几年的临床教育实践和研究，提出综合性的康复训练方法——三元训练体系，并取得初步成效。
关键词：孤独症 早期干预 三元训练体系
Early Intervention of The Autism Child——Training System of
Three Respects
Zhou Geng You Zhiying
(Beijing Qizhi Education & Training center)
Abstract The education and training of autism children have a history of nearly 20 years in China. Though its cause of disease does not have a generally acknowledged final conclusion yet, but the Colleague of Medical circle, the Education circle, the Psychological educational circle and the Recover in the circle are making great efforts to explore the method of treat , recover and education. The author of this article passes the clinical educational practice and research of more than ten years, put forward the comprehensive training method——training system of three respects, it has made the preliminary effect.
Key words Autism Intervene in early days Training system of three respects
1、背景
自1943年，肯纳（KANNER）医生首先发现并命名孤独症（亦称自闭症）以来，世界各国都在长期关注和研究这个特殊群体，并在诊断、病因、医疗、康复、教育、心理等领域进行了不懈的探索。我国大陆从1982年陶国泰教授首先提出4例孤独症儿童以来，首先在医学界引起关注，从而推动了教育界、康复界、心理学界的研究和实践，已有20年了。1994年原国家教委为适应孤独症儿童的教育问题，委托北京市原教育局领导进行实践研究，并立项课题为《孤独症儿童教育训练实验研究》，这是大陆官方教育机构首次进行系统的实验，它推动了大陆教育界的孤独症教育研究工作，经过十几年的教育实践，大陆地区对孤独症儿童的教育康复训练已从学龄期扩展至学前期和成年期。研究发展之速度喜人，而且有不少成果的报道。各地区的科研课题与孤独症有关的也屡见不鲜。尤其是近几年来，国外和港台的研究成果的大量资讯的交流极大促进了大陆的孤独症研究的广度和深度。目前，虽然还没有突破性的全面性的进展，但已逐渐开始进入各家各派大胆探索的百花齐放时期。
作者所在学校的部分领导和教师，曾经从1994年直接参与国家教委委托的课题研究，并一直坚持到现在，仍在第一线进行训练和研究。他们十几年来曾先后训练研究过200多例孤独症儿童。2004年9月，北京启智中心成立后，又先后接收了2-20多岁的不同年龄的孤独症儿童100多名，对学龄前孤独症先后训练30多人。我们整合了过去经验和研究成果，又进行了有计划的实践研究，初步形成了“三元训练体系”，经过一年的实践取得初步成效。本文介绍出来供同仁研究参考。
2、构建“三元训练体系”的宗旨及理念
三元训练体系是对学龄前孤独症儿童有计划的在良好环境积极支持下，进行三个主要方面的综合性训练模式，以最大限度地改善儿童的功能状态。三元指运动综合训练（简记Y）；沟通与认知训练（简记G）和情绪行为调整训练（简记Q）。Y属于生理范畴的基础性训练，G属于心理发展的主流训练，Q属于调节情绪行为的辅助性训练。Y、G、Q三元训练体系应该在生态环境或准生态环境的优化支持辅助下实施，三者应达到相辅相成的效能。终极目标是通过训练要改善孤独症儿童的三大核心症状：刻板行为、语言障碍和社会沟通障碍，较大面积的积极改善孤独症儿童的功能状态以达到全面康复的目标。
我们认为孤独症儿童的刻板行为可能是其闭锁性心理特征的功能性反映，语言障碍可能是脑部发育性障碍的功能性反映，社会性沟通障碍可能是以上二者综合性的功能性反映。其成因虽然目前没有公认的定论，但是根据我们的长期观察，除了遗传及神经心理发育的障碍外，长期以来监护人对儿童的过度呵护或放弃教育等误区，造成了早期的“社会剥夺”和“运动缺乏”可能是加重功能限制的重要诱因。
根据心理学观念，“心理不是别的，它是脑对客观现实的能动的反映”[4]，运动生理学认为“对中枢神经系统来说，需要不断接受来自外部器官的刺激而保持其适度的兴奋性和紧张性，从而维护其正常生理功能。运动就是主要的生理刺激。缺乏足够的运动可降低大脑皮质的紧张度，引起相应调节能力的减弱，造成内在平衡的失调，严重时可产生疾病”[2] 。 我们认为科学而密集的进行“运动综合训练”补救了运动缺乏，并有可能促使儿童脑神#p#分页标题#e#经发育在深度和广度的发展，提升脑功能的恢复，这一训练是改善沟通障碍与社会性障碍的神经心理学基础。“沟通与认知训练”是通向最大限度开发智能和开启闭锁心理的一扇大门，认知心理学认为“人类认知活动具有一定结构性。这种结构不是先验给定的，而是在发展过程中通过演变系统构成的，并以图式、同化、适应与平衡形式表现出来”[4]。主流性训练将通过有计划的结构化教学与训练从根本上提高儿童的沟通与认知能力。“情绪行为的调整训练”将最大限度的根据多元智能理论，挖掘潜能，在训练中形成儿童的自我意识，自主行为和社会化意识，通过调整训练逐渐使情绪行为正常化，进而使他们主动积极参加基础训练和主流训练，最终回归到正常社会中来。
基础训练（Y）将有效促进主流训练（G）的效能，主流训练的效果将推动儿童行为情绪正常化，而情绪行为的调整训练（Q）又进一步提高儿童训练的自主性，提升主流训练的质量，这样就形成相辅相成的良性关系。
3、三元训练体系的结构与内容
在环境积极支持下的三个主要训练内容分解如下：
运动综合训练：包括人的机体能力和综合功能训练，属生理范畴的基础性训练。
沟通与认知训练：包括语言与非语言的沟通技能训练，认知训练及以认知为载体的与沟通相结合的训练，属促进心理发展的主流性训练。
行为情绪调整训练：包括心理卫生、稳定情绪、行为正常化以达到健全人格的辅助性训练。
Y、G、Q均在生态环境或准生态环境支持下实施，达到相互作用之效能，形成相互依存的结构。
4、三元训练体系课程设置建议
4.1运动综合训练：体育活动、粗大动作训练、精细动作训练、运动游戏、感觉统合训练、运动比赛等课程；
4.2沟通与认知训练：言语课、感知课、认知课、点名再见活动、沟通游戏活动、电脑课、美工音乐活动等课程；
4.3情绪行为调整训练：音乐治疗、行为治疗、艺术治疗、亲子游戏、家庭自设活动室、能力展示活动、儿童工作坊（家政、工艺、交通、动物园、拓展园）、生态性户外活动等课程。
4.4 Y、G、Q的课程设置比例的建议：
根据孤独症儿童共性和我们训练的经验，我们设计比例如下：Y占50%左右（含粗、细），G占40%左右，Q占10%左右。可以根据个别差异，动态调整或阶段性调整。
4.4.1随年龄增长，行为情绪的改善，G的比例可适当增加，Y适当减少。
4.4.2根据孤独症儿童行为表现设计：我们分为三种类型：躁动型（指自伤、攻击严重，多动、喊叫不停者）；安静型（指内向、安静、很少侵犯他人者）；混合型（介于两者之间）。躁动型应首先是强化Y训练，安静型可适当强化G训练。
5、三元训练体系训练方法
以结构化训练为主，结构化与非结构化相结合的综合方式进行（Y、G以结构化为主，Q以非结构化为主）：为每个儿童制订IEP，执行IEP，应在一日结构化训练安排中实施，结构化安排渗透到个别训练，小组训练以及班级训练之中。非结构化主要安排在专业治疗、行为情绪调整训练之中。
训练方式
个别一对一训练：吸纳ABA模式的合理部分，渗透认知心理学的理念，使儿童进入情意和谐的训练状态，逐步由被动向主动转化。
群体训练：强化沟通互动性，提升社会性，采用综合化的训练方式进行。（结构化环境和教学，安排生态化教学，游戏性教学）
社区社会活动训练：指导家庭训练，课余时间在家中和社区中营造和谐的有针对性的训练环境，延续机构的训练效果。
训练中注意防止以下问题的出现：
片面强调一对一训练的效能，忽视群体沟通互动的训练作用；在机构中训练坚持正确的理念，在家中、社区中也能保持一致性；避免重复“过度呵护”的做法；家长急于求成，迷信速成，不能长期坚持有计划的训练，甚至经常换地方换老师，变换环境，使孩子无所事从，难以适应影响训练的效果。
6、工作模式 调整
接案 初评 IEP 课程设计 教学设计 实施 评估 整合
根据我们的经验，综合训练一般以半年至一年为一个周期，这样IEP计划实施与调整才比较有效。期间都要经过初评（1-2个月后）、中评（4-5个月后）、末评（8-10个月后）的阶段。及时发现问题，解决问题。经过2-3个周期孩子的改变将会明显呈现。
7、初步成效分析：
效果分析：我们采用两类评价方法，第一类是表现性评价，即主要根据学生在教育化训练环境中的实际表现，进行定性#p#分页标题#e#评价（共三个维度见表一），逐步形成师生及分析互动配合的训练环境。第二类是课程评量，对学生在六大领域中的达标程度进行定量评量，这是促进学生全面发展的主体性评价。以下分析一年来对十几名学生评价的情况。
7.1表现性评价
通过4个月的训练，我们追踪19个学生，出现较好效果。
从表一中可以看出，总体表现总分4.26属于有较大变化等级，其中群训变化为最大，说明结构化教学训练起到了较好效果。
7.2课程评量
通过较长时间训练后，对10名经过8-10个月的系统训练的学生，从评量中看出产生较大的效果。
从表二中可以看出，总进步率为142.3%，其中在表一中表现性评价好的学生一般在表二中课程评量进步比较大。其中学生X11有些特殊，前两个月一直躁动不安，在训练四个月后有了显著变化。
我们经过两类评价后，初步说明学生有了大面积进步，功能状态得到了改善。绝大部分家长增强了信心，所有的学生不愿离开学校，喜欢在学校学习生活，学校成为他们的快乐园地。
8、讨论问题
8.1三元训练体系与六大领域的关系
三元训练体系属于训练模式，突出了基础训练，主流训练及协调训练的综合性及有机联系，只有通过调控三者关系才能达到整体训练的最佳效果。而在训练过程中设计的内容我们目前主要参考六大领域（运动、感知、认知、语言、自理、适应）的发展要求，把达标点落实到全面发展之上。而重点训练内容的确定以及相关的评估方法，还有待进一步研究。
8.2课程比例安排是十分重要的系统研究课题，对每个不同特点的孩子应设计不同的比例课程，才有可能从根本上影响着孩子的康复效果，比例的确定以及如何协调好个体训练与群体综合训练的关系，还要进一步在实践中研究。
8.3三元训练体系对其他障碍儿童，如智障、脑瘫等是否适用，还需在实践中探索。
8.4三元训练体系仍属于经验型的总结，仍要进行整体性、系统地科学实验，才能进一步验证与完善。
参考文献：
1、中国残疾人联合会编 《智力残疾儿童系统康复训练》 华夏出版社 1997年
2、周耿主编 刘绍曾著 《智力落后儿童体育康复和弱智学校体育教学工作》 中国统计出版社 1995年
3、周耿 王梅主编 《孤独症儿童的教育训练》 中国统计出版社 1999年
4、朱智贤著 《儿童心理学》 人民教育出版社 2003年
5、杨周权主编 梅锦荣著 《神经心理学》 桂冠图书股份有限公司 1994年
6、Eric.Schopler主编 杨宗仁等合译 《自闭症者家长实战手册》心理出版社 2003年
7、高晓燕著 《感觉统合》 信谊基金出版社 1994年
8、曹纯琼著 《自闭症儿童与教育治疗》 心理出版社 1994年
