注意力缺陷过动症儿童的介入与训练 二

    注意力缺陷过动症儿童的介入与训练

一、药物治疗与饮食控制

    (一)药物治疗

    一般人最普遍的信念是，药物可用来缓和过动儿的行为，专业人员、心理学家以及医学界经常建议：长期地与严重地干扰别人的儿童应该接受医疗。ADHD常用的药物，如：抗郁剂、锂盐等，在美国90%之ADHD病患服用Methylpheidate，其安全性受到证实且副作用少。药物使用宜注意的原则是：不同年龄患者使用不同的药，明定治疗目标，知道药物的副作用等。但是药物治疗的主要问题如下：药物治疗的不良副作用、用药成瘾的问题、依赖药物的消极心理、用药量的问题等药品及治疗要持续多久等。因此医药治疗的实施；强调必须请有经验医师或治疗师做个别诊断评估，设计合适矫正计划指出因个别差异，过动儿的行为、成因、治疗预后等方法均不同治疗细节部份，并且对家长需要介入有关的用药教育。

    (二)饮食控制疗法

    常见包括方式包括：

    (1)排除食物中人工添加物：最著称的为范格氏饮称或称Ｋ－Ｐ饮食要求排除各种含有人工色素与人工香料的食物，或含有自然性的水杨酸盐的食物，如苹果、草莓、蕃茄与猪肉等。对Ｋ－饮食的评价。(2)过敏症处遇法：排除引起过敏症与过动的糖、牛奶、玉蜀黍、蛋、小麦、巧克力和橘子、柠檬等果汁。在食物过敏和食品添加物方面的控制，仍有争议，其治愈率尚属少见，研究学者持正反两面的意见。

二、身心统合取向的介入

    生理取向的介入系呼应于其生理的成因模式或知觉特性的矫正，在心理治疗，多所间重两者的整合性介入，取向兹例举国内有关的训练与治疗实例或建议如下：

    (一)生物回馈法

    生物回馈法系教导个体控制其外显行为或内在的生物过程的方法，其方式是把个体有关的生理状况回馈给当事人，例如，经由训练当事人透过示波器或类似的仪器，监视自己体内的有关活动，以控制自己的血压或脑波。

    (二)感觉统合治疗

    感觉统合治疗基于对过动儿成因的设定,过动反应系因对警醒度不足的中枢神经系统的补偿反应，及相关之皮质抑制机转缺陷。因此，感觉统合治疗的活动提供丰富的前庭、本体与触觉刺激，以改善过动儿之过动行为。其训练目标如下：

    1.前庭感觉：视觉过程、身体感觉的成立与保持身体动作、维持肌肉张力、协调身体两侧、保持头部的适当位置以及头部位置的改变、引导身体与环境空间相关位置的基础等。

    2.本体感觉：指示运动的方向、稳定姿势、身体位置的认识，可自动调整身体与手脚的位置，免于跌倒、无需依赖视觉而能引导手脚的活动，能灵巧使用精细肌肉（动作）。

    国内有关治疗的实例是：曾美惠(1995)对12位过动儿童实施一周五次每次3小时，为期14周的训练。结果显示：在与课业辅导组的对照组比较，感觉合治疗组的过动儿童在课业上的进步幅度较低，但是对教师及父母教导上的费心程度有比较明显之改善。

    (三)其它治疗

    其它学者实施的，或建议训练介入：尚有书法治疗、游戏治疗、艺术治疗静坐训练。

    诸如：蔡明富（1994）对14名过动儿童实施八周，每周三次书法治疗，结果发现：在评量结果显示，对于观察情境中的过动、注意力行为，对自己及外界接纳态度等具有立即辅导效果，但仍未显现长期辅导效果。但从晤谈数据分析显示：对注意力、自我概念的促进及在冲动、过动等减少情形甚佳。由该项研究结果，反映了书法治疗对过动儿的应有其适用性与效益,但是仍需要长时期的介入，才能发挥长#p#分页标题#e#期的效果。

    诸如：国内对过动儿实施游戏治疗研究指出：选择适切的游戏材料,及具有大人的引导,对ADHD儿童社会行为有正面的影响。利用单一个案实验，探讨积木区和沙箱对一个注意力缺陷及过动儿童和另一位普通儿童在逆流式回归主流安置情境之社会互动行为的影响。结果发现：(1)在均是大人介入的情境中儿童的适当的引言行为,以沙箱情境多于在积木情境；(2)特殊儿童的负向行为,在大人介入的情境出现得比大人未介入的少。此研究中显示沙箱治疗具有理想的社会效度支持，肯定游戏材料对特殊儿童社会行为之影响。

    陆雅青(1996)建议对重度和极重度过动儿实施艺术治，以提升重度和极重度过动儿对感觉和身体的自觉度，但宜慎选活动的内容，及感觉刺激的种类、数量和强度，刺激呈现方式，以避免诱发分心及过动或攻击行为。其实施的原则可归纳如下：

    1.活动的规划：

    (1)艺术活动却时必须针对个别差异，考虑过动儿个人的能力、症状之外，其「兴趣」亦是重点，方能吸引其参与度，并加强其注意力的持续性。

    (2)团体辅导形式、有助于过动儿社会互动的形式。但是小组成员互动的时间，则宜先以五~十分钟为基准，再视其互动反应有所增减。

    2.适用的媒材：

    (1)硬质性的媒材易于控制，较适合过动儿。

    (2)贴画之拼图式特质，要求孩子小心地素材黏贴于有界限的背景上。
    (3)感觉游戏媒材，包括：触觉(如布料、皮毛、砂纸、壳物和豆类)、嗅觉(如：牙膏、熟悉的食勿、香皂……等)、听觉(电子琴和录音带的不同声音和曲调)。

    (4)最好每次只呈现一种刺激，避免诱发分心反应。

    3.不适用的媒材：

    (1)流质的媒体。因为过动儿无「界限」的原始冲动，常有把沉溺于流质半流质性(如黏土)媒材的需求，呈现在退化阶段游走的现象。

    (2)利用触觉或强调肢体大动作(如锤、打)活动，易强化过动儿的行动化的倾向，如：粘土与炭笔画，易其诱发攻击行为。

    洪俪瑜则建议对冲动儿童实施放松训练如听一段音乐或静坐，使情绪放松。

    综合来说，身心取向的介入的径路是：藉由不同媒材与活动设计的层次，有的以调节过动儿的感觉动作能力为主或作为起点，再渐次促进其自我观念与社会互动。因此介入的效益与层面，短时期虽在局部行为特性上可见其立即效益，但仍需要长时期的介入，才能对发挥全面适应行为与观念发生影响。另外，媒材、种类的适用性，教学刺激的呈现方式(是否有其它人的引导刺激、主要刺激的单纯性等，均宜加以考虑。

三、行为治疗

    Barkley指出，行为技术对ADHD儿童的行为辅导甚具效用。行为治疗其基本原理为操作与安排环境刺激，以引发个案产生预期的行为，也是透过功能性分析，针对个别差异性对后效增强效果加以监控。

    (一)功能性分析

    功能性分析包含以下基本步骤：1.S(stimulus)刺激：亦即前因、问题情境的初步分析。2.O(organism)有机体：即生物条件，包括：动机分析(诱因条件与嫌恶条件）、发展分析(生物变化与行为变化对特定问题的影响)。3.R(response)反应：亦即可观察的行为、C(consequence)后果。4.K(contingency)后效作用：指根据儿童行为的表现来决定给予积极或消极的行为后果的技术。

    藉由功能性分析，可明确地观察行为发生的条件，再进一步运用适切的行为改变策略技术和后效作用管理，可较有效能地来协助儿童养成适当行为，诸如：专注工作、完成工作、#p#分页标题#e#顺从行为、冲动控制力和良好的社会行为等；而减少儿童的偏差行为，诸如减少过动、中断工作、和攻击行为等。

    (二)行为先前刺激的控制

    Barkley于1992年提出[颜色标记]的设计，让儿童透过提示，可以了解环境的要求，然后表现适合的行为。例如：用红色表示保持安静需举手才能发言，绿色表示可以自由说话，黄色需小声说话，并布置于教室前黑板或明显的地点，以对过动儿童发挥事前提示与引导的功能。循此原则，针对过动儿童的特性及对环境中诱发刺激的控制教师及家长，应致力改善物理设施，并呈现突显的教学刺激；注意面积大小适当工作区，避免因环境的空旷而分心，建立作息规律性，以为儿童建立一个规律、结构化、适配性的的学习与生活情境。

    (三)行为结果的后效增强

    对于儿童行为后果管理法策略，因提供的增强物的类别(分为正、负增强物)及给予方式(分为给予、撤销)之不同，可区分为四类：

    (1)积极增强：对于儿童良好的行为表现，给予正增强物(儿童喜欢的事物)。如：在班级中运用代币制、积分板、或颜色板，按儿童良好的学习行为表现的频度或次数，给予对等的代币、积分或等级的颜色图案等，以作为奖励或更换奖品的依据，激励儿童能持续表现专心行为。

    (2)暂时隔离：对于儿童不当的行为表现，以撤销正增强物的方式来抑止，常见的隔离方式剥夺是剥夺权力、自由、或参与活动的机会，让儿童暂停他喜欢的情境或活动，例如：对表现干扰同学行为儿童，要求他离开座位或现场，到教室中预定的隔离位置。例如：儿童表现抢话不举手发言的行为，是希望获得教师的注意，教师可以忽略不注意他的方式来因应，称为消弱，也是类似原理的应用。

    (3)惩罚：对于不当行为表现，给予负增强物(儿童不喜欢的事物)来作为抑止，常见惩罚有体罚、责备与反应代价等。如：儿童不专心写作业或未携带学用品，即扣除儿童原有的代币若干枚，称为[反应代价] 策略，是一种较缓和的惩罚方式。

    (4)消极增强：对于儿童不当行为的减少，撤销负增强物来处理。一般是让儿童免除先前的限制、免除责任或给予自由。如：因干扰行为被隔离的儿童，因能够安静地配合，即可回到原来座位上。

    (四)功能性分析与行为顺序型态

    国内学者透过对自然情境的观察，采用行为序列分析，找出注意缺陷过动儿童常出现的行为顺序型态；进而据以编写为认知行为治疗的角色扮演脚本，促使具有易学、易类化使用及有趣味等特性。最后，将事件样本做统计分析，发现有注意缺陷分类型与混合分类型，且探讨组型与观察情境对目标行为出现率的影响。

    (五)正向行为的逐步养成

    有的研究透过上课及下课情境的观察的方法，研究结果发现：ADHD孩童仍有着正向社交的能力，但由于一般人容易忽略其正向社交能力而着眼于不适当的行为上，而减弱正向行为；故建议老师、父母着眼于增强ADHD孩童的正向行为上，以减缓其不当行为。

    与正向行为的建立有关行为治疗原的是行为塑造策略，强调对于儿童行为的要求、或学习的目标的规划、或教材难易度的呈现，应该考虑儿童现阶段的表现程度，然后区分段性目标，由易而难逐步引导。例如：对于经常儿童不专心写作业或未携带学用品，为鼓励其专心作业的行为，可订定适当的增强标准，如：每次作业完成均给予一枚代币作为奖励，经几次儿童能完成后，再提高增强标准，如能完成并达到优等的评等，再给予奖励。

    综合前述取向的研究结论，学者多建议对过动儿诊断准则与治疗计划，应考虑到AD#p#分页标题#e#HD疾患的异质性，并进行功能性分析，着重症状的背后形成的原因，并针对不同的行为问题组型与因素的控制，来拟定治疗计划。并多着眼于增强ADHD孩童的正向行为上，以减缓其不当行为。