注意力缺陷过动症儿童的介入与训练 三
注意力缺陷过动症儿童的介入与训练
四、认知行为治疗成为主流
(一)自我调整策略
认知行为治疗对ADHD儿童最常用实施的是自我控制训练。主要教导儿童透过内在语言控制自己的行为，最重要的技术是对自我对话。透过对自我对话的技术，引导自己的行为，而达到自我控制、自我调整的目的。例举三种冲动儿童自我引导策略的实施步骤如下：
1.口语脚注策略：当教学者交付工作或作业时，儿童复诵工作有关的关键词词，促使有效的连结声音与口语两种感官径路。如：当老师要求书写生字两遍，儿童须复诵：「写生字两遍」。
2.学习适应行为的自我引导：其基本步骤包含如下：
(1)教儿童认识学习活动（或工作）的性质和要求并形成问句。如：「现在课堂上要做什么？」
(2)回答问题，如：「现在在上数学课」
(3)以适当的语句引导自己进行的活动或工作，如「我要专心听老师解说！」
(4)对自己的良好表现加以增强，如：[我刚刚很专心，嗯！好棒！」。
3.四项提示词程序法：系一种自我引导指令，通常应用于冲动或过动行为的抑制与自我调整。其基本步骤为[停、听、看、想]，实施步骤为：
(1)停--注意到问题发生了，暂停正在进行的活动。如：儿童觉察：[我又不专心了！]
(2)听、看--观察四周环境或自我检查，了解发生什么问题。如：儿童观察发现：[是我的铅笔掉了！]
(3)想--寻求解决的办法。如：儿童思考：[有哪些解决方法？哪一种方法最好?]、[我可以把笔检起来]、[或是我还有铅笔，等一下再检地上的，先专心听老师上课]、[嗯！后面的方法比较好。不会干扰同学，我也可以专心，就这么做好了]。
(二)认知治疗与行为学派自我管理策略的综合运用
行为学派的发展，目前已由过去的外在导向，趋向个人内在导向的自我管理策略的训练。自我管理、自我教导步骤有多所共通性，教师有系统地教授以下步骤：自我记录，自我评量，自我增强，自我教导，并且明确的示范，并要给过动儿学生足够的练习。
自我管理步骤与前述自我教导的训练步骤类似，再加上自我记录，自我评量等步骤。一般教师可先设计固定时距的观察表格，让儿童进行自我观察(自我记录)，并加以评定表现的情形(自我评量)。如：设计每五钟观察一次的方格纪录，教师每五分钟提醒儿童自评一次该时段的表现，勾选[专心]或[不专心]，或是以画[0]或[X]表示。在自我纪录训练初期，外在提示刺激的呈现势必要的辅助措施，除了教师定时的提醒外，也可使用录音带及鸣叫器，以固定时间呈现提示的刺激。
在认知行为训练的过程中，可配合运用行为治疗的积极增强策略，以达更好的效果。如:自我管理的自我增强步骤，除了儿童的内在自我激励外，也可以是儿童的发展情形，对于幼龄儿童，可以与儿童共同讨论表现标准及增强方式，必要时先实施物质或活动性增强等，再渐次引导至自发性、内语的自我激励。
五、社会学习课程与训练
(一)社会技能课程
儿童社会技能训练以改善教室行为和交朋友能力训练为主要课程。课程内容例举如下：
Walker(1983)的社会技能课程包括：班级技能，如听老师讲课，遵照老师指示尽力去做事，遵守教室规则；基本互动技能；与人相处的技能；交朋友；应对技能。
日常生活社会技能课程，包括：会话与建立友谊的技能、与人相处的技能、解决问题的技能。相关课#p#分页标题#e#程训练，还有松弛训练、情绪管理、沟通技能训练等课程。教学方法诸如有：直接教导、角色扮演、演剧、讨论、说故事、提示、示范、演练、同侪管理法、自我教导法和增强、及结构式教学法等。结构式教学其实施步骤是：角色扮演→回馈→训练的迁移，而每一步骤均由示范；演练与增强的过程，直到儿童养成社会技能或行为模式。
(二)同侪互动学习
指运用过动儿学习同侪的影响力,从与同侪社会互动与合作学习等经验,学习适切的人际行为，包括以下几种方式：
1.伙伴制度：对伙伴能给新来的儿童一种受欢迎的感觉，同时也可以给扮演助人角色的儿童必须的责任。
2.同侪模范或示范：经由模仿其正常的同侪所示范的正确的行为而改善。
3.同侪增强：让其它的同奖赏其适当行为。
4.同侪忽视：让同侪忽视儿童的不适当的行为，以促成其不适当的行为的减少。
5.积极同侪文化：经由同侪团体的互动而建立积极的次级文化。
6.合作学习：一种在教师的协助下，经由同侪互动的学习过程，一起工作，彼此协助，完成个人与团体的学习目标。
六、建构支持性、结构化的?习情境
呼应于对家庭、学校环境的冲击与不良互动关系又强化其适应障碍恶性循环等现象，对于过动儿及社会环境的介入及支持，亟值重视。归纳学者的意见，帮助过动儿，应注意以下的教育原则与策略，并根据过动行为主要的特性之处理原则整理如表2-2-1。
表 2-2-1 儿童分心过动行为的处理原则
分心行为 一般性策略：
1.选用有趣的、多样性的教材，如：游戏、视听教材与学习区。
2.选用新奇、鲜明、以高彩度标注重点的书面数据。
3.当孩子进行重复的、熟悉的活动时，注意环境噪音的控制。
结构性安排：
1.结构式教室环境：减少分心的刺激，减少过度的视觉刺激， 给予清楚明确的期望，预知其教室常规与作息，高度指导性 的管教。
2.慎选听觉训练材。 不宜有背景音乐、故事或语言，只有明确节奏的录音带或唱片。
3.亲近感原则：较小的工作区比较适宜。必要时，坐在儿童的 背后，适时用手碰触儿童，加以提示，以协助其有效学习。
4.作业修正法：每日要学习的教材教具均放在橱柜里，而不散 置于外面。一次只呈现一项学习活动或教材教具。
5 安排常规生活。
6.前景声音倾听技巧练习法：教师经由扩音系统，以口语方式 对儿童传达指令。
过动行为一般性策略：
1.课程中加入粗大动作协调活动与反应训练的活动，如：角色扮演与数学演练。
2.正向的同侪注意与支持。
3.教师教学时加以监控、提示与回馈。
结构性安排：
1.采用坚固的课桌椅，按传统行列式排列。
2.座位靠近前方与教师的位置，避免分心刺激的位子，如窗、 门边。
3.周围安排专心学习的同学。
4.布置一个自由的座位区、可以进行肌肉协调训练及安全用药 的活动区。
5.课桌上的教材教具愈少愈好，只呈现当时要用的物品，其余 物品置于储物柜。
6.师生均要穿朴素的衣服。
7.显现「暴怒行为」时，教师把他带离现场。
行为抑制力不足一般性策略：
1.学习运用后设认知行为策略，以自我监控冲动。
2.隔离策略。
&n#p#分页标题#e#bsp; 3.使用多元的、或物质的积极增强。
4.反应代价策略的运用。
结构性安排：
1.代币制相关设施的安排，及行为表现的积分表和图示。
2.图示个人与团体的良好行为与不适应行为之表现。
3.建立例行性和常规化的学校与家庭生活作息。
4.不要太早对预告未来的活动行程，以免引起儿童焦虑与疑惑。
5.临时改变每日惯例活动时，教师要事前跟儿童详细说明。
6.采用录音带指令训练法。
7.以定时器设定做功课的时间。
如：
1.父母及教师应了解过动儿的行为，接受事实，调整期望，增加亲师及父母的挫折忍受度。
2.建立一个积极正向和鼓励的环境，为过动儿创造可能成功的机会。建立良好的亲子、师生关系与人际关系，有效的沟通：彼此接纳、倾听、仔细发现过动儿的优点，帮助他们适当的发挥潜能。
3.订定简明易行的班级管理规则或管教，并澈底执行：如订定教室规则、违反规则的处理方法，并落实规则的一致性。配合使用行为改变技术，适当的增强，善于鼓励，避免体罚，给予温和和肯定的行为训练，有系统地安排训练以增进过动儿的顺从行为，及促进注意力。
4.规律、结构化、适配性的的学习情境：
(1)改善物理设施，突显的教学刺激。，课桌上的教材教具愈少愈好，减少额外的视觉、听觉刺激。
(2)规律化的环境：视学生分心程度而定出规律化所需的程度，产生安全的凭藉，促进学习。诸如：避免带他到太正式或严肃的场合，使他先从小场合适应做起。
(3)亲近感原则：较小的工作区，避免因环境的空旷而分心。
(4)结构化教室环境与作息：告知及维持教室常规与作息，并实施高度指导性的管理。如在家中也要安排规律的居家生活，定时作息，以培养其规律性。
(5)对于环境、作息变动的准备：临时改变每日惯例活动时，教师要事前跟儿童详细说明，以预先给予清楚明确的期望，但是不要太早预告，以免引起儿童焦虑与疑惑。
5.有效能的教学与学习历程
(1)确定学习前的进入准备状态：学习或课程开始之前，要先让学生专心。
(2)教学时简明有效的口语表达：教师说话时注意长度、用句，以达成有效的沟通。必要时教师可经由扩音系统对儿童传达指令。
(3)善用教材教法、鲜明的教学刺激，趋近性控制法：师生均要穿朴素的衣服，以文字及图画配合教学活动,使学生注意力集中于教学内容，并运用生动具趣味性的活动以引发学习兴趣。慎选听觉训练教材，不宜有背景音乐、故事或语言，只有明确节奏的录音带或唱片。
(4)给予提示：随时提醒学生，该做的工作。必要时，坐在儿童的背后，适时用手碰触儿童，加以提示，以协助其有效学习；或是采用录音带指令训练法，以定时器设定做功课的时间。
(5)安排适当的体能活动或课程，但宜注意不宜过度：因过动儿在精疲力竭时更不会控制自己，过动行为反而变本加厉；过分刺激的活动，会使过动行为愈发不可控制。
七、结语
综合前述过动儿的治疗或训练有以下特色及趋势：重视以生物-心理(行为)-社会模式作为介入系统，鼓励多元的混合治疗模式的应用，兼顾生理因素控制、适切行为的建立、正向支持环境与之建构。诸如：药物结合行为治疗、或药物结合认知行为策略的模式，以兼顾生理因素的控制与适切行为模式的建立，达成较佳的治疗效果#p#分页标题#e#。对于过动儿的教育训练方面，有以下重点与特色：行为治疗、认知行为治疗成为主流、透过直接教导或同侪的资源实施社会学习课程与训练、以及教导家长及教师对过动儿有正确的认识，如此综合教育与心理理论的发现与应用，以共同建构规律、结构化、适配性的学习及生活情境。
