自闭症“地板时光”疗法（Ⅰ）：关系与表达训练
摘要 “地板时光”是一种系统的、以发展为取向、以家庭环境和人际互动为主的自闭症干预和治疗模式。它具有独到的训练方法和技术。本文对“地板时光”疗法的目标、实施原则，尤其是关系建立和表达训练的要领，作了系统梳理和评价。
关键词 自闭症 地板时光 干预技术 关系和表达
分类号 B846
“地板时光”(floor time)是一个流行的通俗名称，更为学术化的术语是“基于发展、个别差异和人际关系的模式”(Developmental，Individual differences．Relationship—based model，DIR)。“地板时光”疗法是一种系统的、以发展为取向、以家庭环境和人际互动为主的自闭症干预和治疗模式。创始人是著名的儿童精神病学家士丹利-格林斯潘(StanleyGreenspan)。他曾因儿童自闭症的治疗贡献突出而获得美国精神病学会的最高荣誉奖。近十年来，“地板时光”疗法在美国迅速传播，成为自闭症干预的主要技术之一。与应用行为分析(ABA)的干预模式不同，“地板时光”疗法不主张使用权威式的、注重外显行为改变的固定化程序，而是强调儿童的情感体验和想象力的培养，强调人际关系的互动、个人活力和大量而密集的运动游戏干预。归纳其要点，就是在家庭环境中，父母和儿童通过共同参与的创造性活动，以儿童独特的知觉和兴趣作引导，促进儿童情感体验的形成，提高儿童象征性的表达能力，促进儿童人际关系和智慧的发展。有关的研究表明，“地板时光”疗法是一种十分有效的自闭症干预方案。经过治疗，半数的自闭症儿童可以达到发展的正常水平，另外30％的患者在人际互动、情感表达、思考推理、解决问题的能力方面有显著的进步。
1 “地板时光”疗法的目标和实施原则
1.1 培养六个基本能力的目标
“地板时光”疗法的目标，是帮助儿童实现心理发展的六大基础性任务，或六个基本能力：
(1)对周围的环境、情境、声音等刺激能有效表达自己的兴趣和感受，具备情绪体验和自我调节的能力；
(2)与父母等“重要他人”在互动性的日常经验中体验到亲密感的能力；
(3)与他人进行密切接触、相互影响的双向沟通能力；
(4)丰富、复杂的表情表达(动作或言语)能力；
(5)通过想象和游戏产生观念的想象能力；
(6)在各种不同观念之间建立联系的能力，即现实构想和逻辑建构的能力，包括游戏活动的规划，话语的逻辑表达、情绪感受、个人意见的确切表达、形成周密的问题解决程序的能力。
上述能力不同于传统意义上的认知技能，也不是一般性的社交技巧，而是更基本的“功能性的”情绪体验、表达、调节能力，是儿童知觉、想象、思维、问题解决能力发展的基础条件。
1.2 “地板时光”的实施原则
“地板时光”疗法重视自发性和趣味性，强调治疗者是儿童发展的促进者，是儿童的活跃的游戏玩伴。它不主张直接的干预，而强调在学习过程中以儿童的兴趣为导向，积极地激励儿童在游戏活动中反复体验并表达自己的感受，从而导向有意义的创造性学习。治疗者遵循的一般原则是：
(1)不受干扰，把所有的注意力放到儿童身上；
(2)保持细心、耐性、轻松愉快的心情；
(3)与孩子的情绪状态保持共情和同步；
(4)能够觉察到自己的情绪感受；
(5)随时调控自己的声调及肢体动作；
(6)紧密跟随儿童的兴趣指向，保持互动的连续性；
(7)灵活调节活动，以适应儿童多层次发展的需要；
(8)严格避免各种攻击和伤害。
孩子的父母、其他家庭成员和朋友等等，都可以通过学习成为“地板时光”的实施者。一般一天安排10次活动，每次20～30分钟。要点在于：要利用孩子的基本情感或意图，设计日常生活中具体的活动情境和游戏，以激发孩子的情绪体验和表达，通过愉悦的互动循环达成治疗的目标。所谓“互动循环”，就是成人与儿童之间成功交往的一次应答。比如，妈妈对孩子笑，孩子也对妈妈笑，就是一次交往的互动循环。通过一次次互动循环的“螺旋式上升”，交往活动的复杂性层层递进，促进儿童心理发展水平不断提升。
2 “地板时光”训练过程和基本要领
在“地板时光”治疗过程中，上文所述六种基本心理能力，可以浓缩为四个操作性的目标和相应的技术、策略。这四个目标是：第一，建立亲密关系；第二，形成双向沟通能力；第三，学会象征性的意义表达；第四，发展情感与观念相联系的逻辑智慧。下面我们根据这四个操作目标的内在逻辑，归纳并评价“地板时光”疗法的要点。本文将主要介绍前两个目标，三、四目标将另文介绍。
2.1 建立亲密关系
2.1.1 找到共同的活动乐趣
不要漫无目的地发起交往活动。不要随意地拿来不能引起儿童注意的玩具，一定要找到具有吸引力的合适的物体，并且从一开始就直接进入儿童的个人世界。然后，以这种密切接触为基础，与孩子共享有效交往所带来的乐趣，并逐渐延长互动和分享的时间，提升交往的复杂程度和心理投入(psy-chological invohrement)的水平，这样就为互动关#p#分页标题#e#系立下坚实的基石。比如，妈妈经过长时间的揣摩和多次试探，终于发现两岁的明明喜欢和她一起唱歌，并且摆动身体，逐步跟随妈妈跳起有节奏的舞蹈动作；这时，妈妈就充分地利用这种一对一的身体动作的交流，帮助孩子学习享受这种亲密的母子关系带来的乐趣。
2.1.2 找到适应孩子心情的活动契机
首先要观察孩子的情绪状态，帮助孩子保持平静愉悦的心情。怎样的感觉刺激能够使孩子从过度兴奋、焦虑或退缩的状态中平静下来?某种接触方式，例如拥抱孩子，或者使用某首歌曲、某种声调，某种特别的身体动作，都可能成为引起有效交往的契机。
2.1.3 通过孩子的感觉来引发联合注意
要用孩子喜欢的感觉刺激来安慰他，以便较为顺利地跟他建立互动关系。
听觉：孩子喜欢什么样的声音，就用什么样的声音来吸引他的注意力。如他喜欢高频的声音，那就用一种高频率的声音跟他讲话。列出他喜欢的声音用以协助与他的互动。如把他喜欢的音乐盒放在自己身边，让他注意音乐的时候，也注意到父母的存在。另外，尽可能多地使用伴随表情动作的一声音。
触觉：孩子喜欢什么样触觉感呢?例如孩子喜欢挤压的感觉，就可以和他同时把手伸进沙子中，触摸孩子的手指；或者和他捏橡皮泥，做出各种不同的形状。
视觉：如果孩子喜欢鲜亮的颜色，妈妈可以拿一条鲜艳的围巾包在头上。如果他喜欢汽车，可以跟他玩汽车游戏。利用他对动力玩具的兴趣，吸引他的注意力。
嗅觉和味觉：和孩子分享他喜欢的食物；共用一个碗，父母尽可能用手取食物。孩子吃东西时，父母用声音及动作来提醒他正在做的事情。
与动作相关的经验：通过孩子漫不经心但又乐趣横生的动作，找到进入他的个人世界的通道。赋予孩子的动作以新颖的意义，并不断重复试验，最终形成互动的应答循环。
2.1.4 发挥孩子的长处，并协助他克服障碍
如果孩子擅长抓住视觉线索，父母就应该运用丰富的面部表情以及肢体动作来吸引他。
如果孩子听觉过于敏感，那么温和的声调也会让他不舒服。这时父母说话的速度要缓慢，声音要清晰有力，而且配合以大量的手势及生动的面部表情，给孩子提供清晰的信息。如果孩子喜欢身体的接触，就多用接触的方式来安慰他。尽量用单个的字词如“跳”、“跑”来表述儿童的行为，边说边模仿他的动作。手势可以起到很好的辅助作用。
孩子可能在动作规划方面存在难题。你把球滚给他，他却只是看着你或盯着球，不会把球滚回来，这是因为他不能形成一连串动作的链接，而不是缺乏兴趣。可以把动作分解，分成若干步骤，让孩子逐渐熟悉每个分动作，最后成功地完成交往活动。
2.1.5 从孩子身上获取线索
在上述活动中，无论如何都必须遵循孩子的带领，根据孩子喜欢的感觉经验，帮助他做他想做的事；不要力图主导任何一个活动，而是等候孩子来启动，抓住孩子提供的一些微妙线索，加入他的活动，并转换成互动的活动。比如，儿童喜欢蹦蹦跳跳，那就跟着他跳，边跳边唱：“我们正在蹦蹦跳……”。
加入孩子正在注意的物品：不要与他所关注的物体争夺其注意力，而是让物体成为你的一部分，如孩子转头看一支手电筒，那就把手电筒放在自己头上，让孩子发现跟父母一起游戏的乐趣。
参与到孩子的游戏以及他喜欢的活动中：要在活动或游戏中让儿童体验到父母或治疗师是一个好的玩伴，甚至让他体验到，父母或治疗师的在场是一种愉悦的体验。在孩子游戏或活动时，尽可能靠近他身旁坐下，尝试用各种方法加入他的活动。比如他在排列玩具，父母就可以把玩具按顺序递给他，让他感受到父母的存在。
活动的目的不是活动本身，而在于父母和孩子一起互动，把活动变成促进亲密关系的契机。如果父母无论怎样努力都无法引发孩子的注意，可以以一种开玩笑的、戏虐的方式阻挠他，用类似游戏的方式加入他的活动，使他难以忽视父母的存在。如果你试着和他一起拍手，却没有引起他的注意，那就放慢动作，试着用你的手臂去勾住他的手臂，对孩子笑着说：“你看，你抓到我了!”孩子可能会抗拒，或表现出不愉快的反应，那就给孩子一点时间让他恢复平静，然后再重新开始，直到孩子做出积极的反应。
2.1.6 改变行为固着性和刻板性的策略
即改变自闭症儿童的刻板行为。重复的相同动作给自闭症孩子带来安全感、控制感、甚至乐趣，可以满足自我刺激。如果孩子无法参与到与别人的互动中，那他只好更加依赖自己的身体。直接制止孩子的固着行为，或企图转移他的注意力，常常是无效的。相反，父母可以通过孩子的固着行为，发现孩子的兴趣，帮助他进入互动关系。例如，瑶瑶常常固执地沉浸在自己的刻板行为中，反复地用手掌擦地板。妈妈强迫女儿跟她互动，但没有效果，于是她将自己的手放在女儿要磨擦的地板位置。孩子推开妈妈的手，并自言自语地抱怨。这就是互动的开始。妈妈不断变化互动的方式，把手放下，有时收起，女儿开始把互动视为游戏，抬头看妈妈，这样就打破了刻板行为，游戏就#p#分页标题#e#变成了互动的交往。通过不断的训练，孩子就会逐渐获得参与并享受人际关系的能力。
2.2 训练双向沟通能力
一旦孩子能够适应亲密关系的互动，就可进入更高层面的任务，即双向沟通能力的训练。
2.2.1 透过活泼的面对面互动进行直接的沟通
父母要永远跟孩子面对面，让他看到自己的面部表情。如果孩子背对着父母，坐在父母腿上，可以对着一面大镜子抱着孩子，使双方可以从镜子里看到对方。还可增加一些不同的感觉刺激来支持孩子，以便适应彼此的目光接触。孩子喜欢的活动，也要等他有了目光接触以后再开始。还要尽可能保持生动活泼的方式，可以夸张地表现动作。声音要有变化，而且多用口语的信号；表情要丰富，用一种相互交往的方式进行，因为所有活动的目标都是为了开启孩子和父母之间的对话和互动，而非独自一人表演。父母的每一个表情都是在孩子做了某件事之后的反应，例如一个微笑、一种声音、一个点头的动作。不管孩子在做什么，父母一定可以找到某个线索，用一种生动的表情和关怀的声调，以游戏的方式影响孩子。
2.2.2 复杂姿势和动作的交流
简单的姿势沟通训练之后，下一个目标是增加沟通的时间及沟通循环的数目。在方法上要遵循的基本原则，是要以孩子本来的兴趣和意图、以孩子喜欢的活动作为引领，充分利用孩子具有强烈动机的瞬间。直接加入孩子已经开始做的任何一件事，跟随孩子的兴趣，寻找机会跟他互动。即便是拒绝，也是一个反应，会开启或结束一个沟通循环。
父母的动作要缓慢、清楚，这样才有机会了解孩子能够接受哪些动作，以吸引他进入到一个持续进行的互动中。比如孩子在玩心爱的玩具，父母就可以跟他玩“玩具藏猫猫”，告诉他你也想玩，然后扣住他的玩具，并且能够在他抢走之前很快把玩具藏到背后，然后再慢慢拿出来，给他一段时间研究，很快再拿走。如果几次之后孩子都没有反应，就改变方式，一直等到他拿到玩具，然后做出一个假装要抢回来的动作。这些动作会引起孩子的反应，从而开启互动的游戏干预。
孩子能够完成的沟通越来越多，这时可以慢慢增加活动的复杂程度。比如原来是来回丢一个乒乓球，现在是先让孩子观察两只手，然后猜猜球藏在哪只手里。同时也要寻找一些方法，把不同的视觉和听觉刺激(比如不同的声调、面部表情及身体姿态)、动作和材料(比如干或湿的沙子、粘土等)以及对听觉和视觉刺激以及动作的处理(如玩复杂的追逐或捉迷藏的游戏，打开瓶盖取东西)并入游戏和活动中，帮助孩子体验不同的刺激，练习动作的规划能力，并逐渐迁移到其他的能力。
在父母努力用姿势动作和孩子作沟通时，要注意用一些简单的口语配合姿势动作，帮助孩子把字词与其含义联系起来。比如妈妈在削苹果时，可以告诉孩子自己在做什么。穿鞋子时也可问他：“你要先穿哪只脚呢?”言语描述和动作同步进行，使自闭症儿童可以更好地掌握“行动中的语言”(words inactjon)。
2.2.3 与不愿沟通或抗拒型的孩子互动
对于抗拒型的儿童，可利用如下策略和技巧：
玩笑式的干扰：故意误解他的规则；挡在孩子与他喜欢的东西之间；制造一些有趣的情境，等到他想要取得自己想要的东西时，不得不跟你斡旋。对于严重逃避型的孩子，父母可以强行进入孩子的游戏当中，使他无法逃避。如温和地问他：“我可以看看你的车子吗?”如果他跑掉，就结束了一个循环。一次一次地重复这样的游戏，孩子最终会觉得好玩而露出微笑。此时父母可以加入情绪成分。每次把他挡在墙角时，故意发出好玩而夸张的声音，或奔跑时发出类似飞机引擎的声音，这样引导孩子进入互动。
“恢复原状”法：一些有严重的动作规划缺陷的儿童，往往无法完成有目的的活动。他们常常毫无目的地晃动身体，寻求重复不断的感觉刺激，如奔跑、跳跃或乱丢东西，或表现出各种奇怪的仪式化的行为。可以让这些孩子对他人的动作做出回应。一个两三岁的孩子大喊“不要”，这在某种意义上也是一种互动，交往可以继续下去。把球放到一个绿色篮子而不是孩子习惯的红色篮子里，孩子会怎样反应?他可能会把你做的事“恢复原状”，这可以成为一个互动的契机。至于活动所引发的情绪，不管是正面的还是负面的，都能激发更多的互动循环。比如孩子喜欢玩追逐的游戏，但是爸爸并不一味追着跑，而是伸出手脚，故意设置障碍，孩子必须先停下来移开障碍，才能继续跑。这样就可以制造有趣的互动机会。总之，要求孩子自己有所作为，并与他人密切互动，才能完成当下的任务。
2.2.4 与小伙伴一起游戏
游戏是儿童的天性，孩子的成长过程必须有同龄玩伴的参与。孩子与小伙伴之间天生可以成为“地板时光”的合作伙伴。与小同伴约定游戏聚会，特别值得推荐。
开始时，每周可以在家中安排一次游戏时间，邀请同龄且有较好互动能力的孩子。慢慢地孩子就会习惯小伙伴的来访。父母可以帮助孩子协调整个过程，利用先前学到的策略努力使孩子参与游戏。大多数孩子都能直觉地知道如何与一位退缩的同伴#p#分页标题#e#相处。父母可用一些带有夸张色彩的话语和姿势动作，鼓励孩子注意他的同伴的存在，来访的孩子通常也能很快做出回应。开始阶段，大动作游戏及身体接触的游戏，尤其是户外的游戏，都是适当的选择。如果孩子能够自在地和一个同伴玩在一起，就可以逐渐增加玩伴的人数。
2.2.5 根据孩子的特点设计活动
下述例子是针对不同类型的特殊儿童设计的活动，这些例子可以说明“地板时光”训练法的活动设计原则。
听觉障碍儿童：听觉障碍会使孩子无法主动探索外部世界。有一些方法可用来弥补听觉信息处理方面的缺陷。父母可以通过动作姿势等视觉信息，比如碰触、身体语言、脸部表情、手语等来跟孩子对话，比如摆出严厉的表情，使劲摇头、摇手指、皱眉头，甚至用身体挡在他和插座之间，这样告诉他不可以靠近插座。最后再慢慢地辅助以简单而清晰的声音和单字来补充自己的动作，孩子就会逐渐提高对声音动作的理解。还可以把孩子生活中的重要的人和事物(如玩伴、地方、玩具、房间、食物等)拍成照片，来帮助他做选择及表达愿望。
视觉一空间认知缺陷儿童：有视觉一空间认知障碍的孩子空间感是散乱的，对于自己身体所处的环境无法形成“完形”。可以用声音线索来弥补这个缺陷。与孩子玩耍时，要提供确定而清晰的听觉信息，用活泼的声调说话，并逐渐把说话的距离拉远到孩子能接受的范围。这样不断练习，就可以在不同的房间与他说话，从而协助他建立内在的空间轮廓，并减少焦虑。如果孩子无法从一堆玩具中选择一个，可以把玩具摆放在地板上，让他一目了然。尽量用各种不同的信息通道来增强空间的结构感。
运动障碍儿童：有运动障碍的孩子无法协调动作和视觉，因而难以建立内在的空间轮廓。可以采用近距离的方式，用简单的动作进行训练。如果孩子在摸自己的嘴，父母就可以站到他的左边，脸靠着他的脸，夸张地喊：“来，我的嘴，摸我的嘴!”然后靠在他的右边，并发出声音，重复练习，儿童就能够逐步将声音、影像和触摸动作联系起来，建立完整的图式。治疗者要随时随地设计、制造机会，让动作障碍儿童提高人际互动的主动性，丰富儿童情绪表达的基本方式。要建立孩子所喜欢的姿势动作的资料库，弄清并强化这些动作的意义；有意制造困境给孩子各种选择的机会；快速地回应孩子的姿势和动作；对孩子的情绪状态保持敏感；仔细斟酌孩子的真实意图。这些都是有效的操作策略。
