正向行为支持法干预孤独症儿童问题行为的个案研究
摘 要 研究应用正向行为支持法，对一名孤独症儿童表现出的两种带有刻板和自伤性质的问题行为 进行了干预，旨在验证该方法对干预孤独症儿童问题行为的有效性，并对干预的过程进行实 践探讨。治疗小组基于前期行为分析的结果，制定针对性的干预计划，运用了前提控制、消 退、区分强化等行为矫正策略，进行为期约三个月的干预。总的研究过程包括行为功能分析 和干预实施等五个阶段，每个阶段都通过问卷和观察等形式收集数据，最终通过数据对比得 出结论，认为：对孤独症儿童的行为问题，应注重外部因素也就是从环境因素中寻找其原因 ；采用正向行为支持法的策略来分析和处理孤独症儿童行为问题是有效的；在孤独症儿童干 预中应关注其身心特征，采取有针对性的教学训练策略。
关键词 行为治疗 正向行为支持 个案研究 孤独症儿童 问题行为自伤
分类号G760
1 研究背景
正向行为支持法（positive behavior support，PBS）自1980年代开始提出，可被看作是行 为矫正若干原则和方法的集合，旨在利用一系列“能有效地改变不良行为、尊重人的尊严、 成功促进个体能力、扩展个体的机会、增进个体生活质量”［1］的方法帮助有障碍 和严重问 题行为的个体。它基于行为主义心理学原理，包含了强化、消退、区分强化等一系列策略， 强调通过正向的行为干预而非负性的惩罚方法，来对个体的行为进行干预。
虽然行为主义心理学在上个世纪盛行数十年后已风光不再，但基于它的原理所提出的行为矫 正方法却仍然作为心理治疗的一个十分重要的分支活跃在临床实践领域。在对精神病人、发 育障碍儿童如孤独症儿童的治疗和干预上，行为矫正方法仍是主要的方法之一。与此相应， 世界范围内对行为干预的研究一直方兴未艾，如美国每年发表的相关文献都不下数十篇。在 我国的孤独症儿童干预以及儿童精神卫生临床领域，也普遍应用着包括正向行为支持法在内 的行为矫正方法，但是，在实践基础上开展的干预研究却并不多。
本文以个案研究的方式，描述了笔者带领的治疗小组对一名孤独症儿童的行为问题进行干预 的过程，该过程系统地运用了正向行为支持方法，取得了显著的效果。
2 研究方法
2．1 研究对象
杜××，男，2002年4月出生，于2004年8月被诊断有儿童孤独症，并伴有轻度智力落后 。该儿童身体发育正常，体重、身高甚至高于同年龄儿童的平均水平，无肢体障碍，无重大 身体疾病。根据2005年10月采用《儿童孤独症及相关发育障碍心理教育评定量表（中文修订 版）》（Revised Chinese Version of Psycho-Educational Profile）对其进行评估 ，整体发育年龄当量为2岁3个月，比其实际年龄低15个月。其中，除感知觉、粗大动作 领域得分较高外，其他各个发展领域均存在较明显的发育迟滞，如模仿领域的年龄当量仅为 0～21个月，认知表现的年龄当量为0～20个月，口语认知相当于0～23个月的水平。*?刘昊，硕士，研究方向：孤独症儿童心理与教育。E-mail:bnvliuhao@163.com 。正向行为支持法干预孤独症儿童问题行为的个案研究/刘 昊据笔者观察，杜××在孤独症的“社交、语言和兴趣行为”三大核心症状领域均表现 出明显的症 状：眼神涣散，与人无目光对视；注意力不集中，且无法建立与他人的共同注意；平时除了“啊”、“哼” 等几个极简单的音节外基本不发音，无口语表达方式，有需求时尽 量自己动手，或者拉大人的手去够想要的东西；兴趣狭窄且怪异，对少数几个纸质物品如牛 奶包装盒、饼干盒等十分迷恋，对正常的儿童玩具却不感兴趣或不会采用正确的玩法。杜× ×无 多动表现，反而由于行动比较迟缓，加上基本无语言，他留给人的整体印象是一个非常安静 的孩子。在干预之前几个月和干预过程中，杜××均未服用任何精神类药物。
除上述孤独症典型表现外，杜××还表现出多种行为问题，其中最为明显的就是摇头 和自伤行为。而摇头最为频繁，每天出现数十次甚至上百次，并且持续时间长，最长能连续 五六分钟不停。当要求得不到满足或大人对其严厉时，会出现自伤行为，如击打自己的胸口 、撞头等。
2．2 研究过程
正向行为支持法最基本的主张，就是任何行为，包括问题行为，都是有目的的，旨在 实现某种功能［2］。采用正向行为支持法减少问题行为的基本程序，简单来说就是 ：首先分析该行 为的功能，即发生的原因，然后针对原因进行行为干预，并找出能够实现同样功能的适当行 为教给个体。
2．2．1 行为功能分析（function behavior analysis）
首先，确定目标行为（target behavior）。
最初开始时，治疗小组与儿童家长谈话，确定家长所关心的问题焦点。然后治疗小组基于前 期的观察结果，最终确定了两个要矫正的目标行为，并将它们分别进行如下的定义：（1） 摇头：连续两次(含两次)以上摇动头部，左右幅度超过九十度。（2）自伤：用拳头敲打 胸口， 或往桌子、墙壁等硬物上撞击头部。在此将目标行为进行精确的描述性的定义，有助于提高 数据收集#p#分页标题#e#的信度和效度，也方便干预后效果的检验。
应指出的是，杜××日常所表现出的问题行为不仅包括以上两个。之所以这样确定，是因为 这样两种行为占了所有问题行为的绝大多数，另外，治疗小组通过观察认为其他问题行为是 这两种行为中的一种或两种所衍生出来的，极可能随着这两种行为的减少而减少。
其次，进行功能分析。
在确定目标行为后，对确定的目标行为进行功能分析。要分析的因素主要包括两大方 面：行为发生前的背景即“前提”；行为发生后的结果即行为所实现的“功能”。而“前提 ”包括大前提和小前提，大前提即行为出现之前，较远时间或较大背景中发生的，有可能对 行为的出现产生影响的事件；小前提指恰在具体行为发生前出现的，对行为出现产生直接影 响的事件［3］。功能分析采用了两种方法：
第一，家长访谈。分结构化和非结构化两种形式。采用结构化的“动机分析量表” ［4］，询 问家长有关行为出现前、后的事件。“动机分析量表”共包括十六个问题，分别针对“感官 刺激”、“逃避”、“寻求注意”、“要求得到实物”四个孤独症儿童行为问题最为常见的 原因设 问。每个可能原因下设计四个问题，每个题目有七个选项：“从不”、“几乎从不”、“很 少”、“一半”、“经常”、“几乎总是”、“总是”，分别赋予0到6分。最后根据 结果计 算出四个得分，得分较高的原因可确定为行为功能。量表得分结果如表1所示：
除上述对小前提的分析外，还通过非结构化的家长访谈，寻找可能作为问题行为“大 前提”的家庭及机构中发生的事件，具体结果见表2。
第二，直接行为观察。由治疗小组成员和儿童家长在训练机构、家庭中进行，持续两周时间 ，对行为发生的频率进行记录。为了保证观察数据的信度，在进行正式观察前，对 参与观察 记录的两名治疗小组成员和一位家长（孩子的母亲）进行了培训，保证三人对同一时 间段的记录结果误差不超过5％。
记录采用自编半结构化量表，要记录的内容包括：行为出现的频率。为了完整体现行 为状况，我们将行为的频率和持续时间结合起来，作为频次记录。具体解决办法为：将摇头 每两个来回记为“摇头一次”，多于一个来回少于两个来回的也记为一次；每敲打胸口两下 及以上或每撞头两下及以上记为“自伤一次”，不足两下的也记为一次。比如，如果儿童连 续摇头11个来回，那么记录为“摇头6次”；如果撞头5下，记为“自伤3次”。另外记录发 生时间 、地点、行为前事件和行为后事件。为了方便记录，我们根据家长访谈和前期观察的结果， 事先将最为常见的行为前事件分门别类，记录时如果遇到相应情况打勾即可。包括以下十三 种：要求孩子去做某件事情；布置给学习任务；教学活动转换；孩子所处的地点变换；孩子 独处；孩子的活动被打断；大人用严厉的口气斥责孩子；大人忽视或拒绝孩子的要求；被要 求与小组课的同伴互动；手中拿的喜欢的物品或食物被收走；嘈杂的环境；长时间（20分钟 以上）的学习；其他。将行为后事件划分为以下十种：给予注意；给孩子某件（些）物品； 从孩子那拿走某件（某些）东西；把孩子从当时所处的地方带走；不给予孩子任何注意；体 罚孩子；大人收回之前对孩子提出的要求；中止或延缓训练；停止或延缓和同伴的互动；其 他。为期两周的观察结束后，对行为频率作分析，将频率较高的（每日出现5次以上的天数，占 总观察天数的80％或以上）前提和结果，分别确定为诱发问题行为的前提和问题行为的功能 。比如，通过记录结果发现，在观察的14天中，在所有14天（100％）内，当在机构中老师 布置给杜××一定学习任务时，就会出现摇头行为，且都连续出现数十来回（5次以上）。 那么就可将“布置给学习任务”确定为摇头这个问题行为的小前提。
最终，观察记录的数据分析结果与访谈结果相结合，确定各问题行为的具体诱发前提 和功能如下表所示：
对行为分析结果进行总结，我们认为“摇头”和“自伤”行为实现着类似的功能，主 要包括逃避不喜欢的事件（如训练）和表达需求（如想要喝“酸酸乳”）。而两种行为的前 提各不相同，有的和感觉输入相关（如嘈杂的环境），有的和家庭生活背景相关（如家庭争 吵），有的则和被要求的事件有关（如小组教学中被要求和同伴互动）。
2．2．2 行为干预
第一，干预策略。
首先，“刺激控制”策略：针对甄别出的问题行为的前提，制定专门措施加以控制，以此减 少问题行为的出现。具体措施见表3。
对于上表中某些实施起来较为复杂的策略，如使用视觉提示、淡入小组环境等，我们对家长 和老师进行了培训，并由笔者和富有经验的治疗人员在干预前预先设计视觉提示物、制定淡 入的具体步骤和时间表，确保前提控制策略的成功实施。
其次，“消退”法：问题行为功能分析表明，问题行为是经过家长和部分老师不正确的对待 方式所强化了的，因此才会持续出现。因此治疗小组采用“消退”法进行干预，即在儿童出 现问题行为时，不予满足其“逃避学习任务”、“要#p#分页标题#e#物品或食物”等需求。为了使“消退” 达 到良好效果，治疗小组特地召开会议，统一所有家长、老师、以及所有可能接触杜××的人 的思想，强调“消退”的方法和注意事项，对可能出现的“消失爆发”做好心理准备和环境 布置（如将桌角包上棉布以免儿童撞头时受伤），做到“人人消退，时时消退”。其中，儿 童的奶奶不能理解“消退”法的原理，并且不忍心看着儿童自伤仍不满足其要求，始终无法 达到“消退”法的要求。因此我们和儿童的父母协商，请奶奶在干预期间返回家乡，不参与 干预过程。需特别指出的是，在干预的最后阶段，允许少量不符合“消退”要求的行为，如 在儿童未能以适当方式提出要求时也给予满足。这样做是为了使儿童能适应将来较自然的教 养环境，在不严格的行为控制情况下也能维持较低的问题行为水平。
最后，“区分强化”策略：正向行为支持法强调，在消退问题行为的同时，应教授儿童能够 达到相同功能的适当行为。只有这样才能保证消退效果，并且使儿童的行为更加积极，社会 适应性更强。通过分析，治疗小组认为，缺乏表达能力是儿童行为问题出现的根本原因。因 此，我们专门为提高儿童的表达能力制定了详细的教学计划。包括：用回合试验教学法教儿 童学习表达需求的手势（如拍胸口、用手指指想要的物品、点头或摇头表示愿意或不愿意） ；在情境教学中教儿童使用手势表达实际需求；教儿童使用图片表达要求（如，把特制的表 示“不要”的卡片递给老师，来表达“不想学习了”的要求）等等。
在教学过程中，注意使用以下几个教学策略：（1）采用“替代行为的区分强化”、“其他 行为的区分强化”等区分强化策略，确保儿童的行为和结果之间建立“依从 性”，减弱问题行为的功能，增强适当行为的功能，从而消退问题行为， 强化适当行为。（2）多使用视觉提示，如制作活动程序卡片、任务提示卡片等，用静止的 图片而非动态的语言来教儿童学习。这是从孤独症儿童感觉输入的特殊性出发而采用的教学 策略。（3）每天制定固定、详细、充实的作息表，在家庭、机构中严格执行。每日从早 上起床到晚上睡觉，在儿童醒着的时间里，将训练、休闲、吃饭、便溺等活动安排得很满， 且每天执行同样的常规。这样做是为了顺应孤独症儿童惯于墨守常规、不喜变化的特点。 有研究发现，孤独症儿童空闲时易于出现刻板行为和问题行为，所以把作息时间表安排得 较充实。
为了确保干预严格按照计划执行，从而保证本研究的效度，治疗小组请专家对参与干预的人 员进行了培训，使其达到干预要求。并且，由笔者对干预的全过程进行督导，确保干预人员 对干预计划和注意事项不打折扣地予以执行。我们认为，通过上述的功能分析和多角度干 预，能显著地减少儿童的两种问题行为。
第二，干预步骤。
干预过程共持续约三个月时间，为更好地验证干预效果，比较阶段性数据，特将整个干预过 程分为以下几个阶段：
阶段1（约四周）——开始采用消退法；开始执行作息时间表并开始系统的、密集的训练， 本阶段内的训练主要采用一对一形式，即师生比例为1：1，以回合试验为主，辅以情境教学 。最初每日训练时间约3小时，此后逐步增加到6小时。
阶段2（约四周）——继续消退；在训练中，逐步增加新教师（2名）、引入小组教学（1：2 到1：4的师生比例）、逐步延长小组训练时间（最长到1小时）。
阶段3（约两周）——在儿童初步掌握简单的表达需求的技能后，逐渐减少该方面训练，增加少量学术内容的学习，每天总体训练时间保持不变。
阶段4（约两周）——减少控制的跟踪观察期。即家长、老师的干预不再那么严格，不再严 格遵循“消退法”和“区分强化”策略的要求。并且偶尔带儿童到较为宽松的社区环境中玩 ，观察儿童在多种情境下“泛化和维持”的表现。
在干预的全过程中，对儿童每日表现出的问题行为频率进行记录。记录方法与行为功能分析 期间的方法完全一致。为了保证研究的信度，干预期间和行为功能分析期间，观察 和记录任 务由同样的三人负责。同时，为了保证整个研究的数据的客观性，执行观察记录的这三人不 参与干预计划的执行。
3 结果及讨论
3．1 数据分析
干预前的功能分析阶段（基线阶段）和四个干预阶段中，收集到的每日问题行为的 频率如图1所示：
上面所示折线图中，纵轴表示问题行为的频率；横轴表示记录的日期，共101天，分为五个 阶段：基线阶段（功能分析阶段）和四个干预阶段。
3．2 讨论
从图1可见，在干预前为期两周的基线期，两种问题行为频率都很高，并在第7日双双 达到最高点，此后逐步下降。这可能反映出在观察最初几天里，参与观察的老师对儿童造成 了压力，此后儿童逐渐适应了。在干预刚开始的第一天起，两种行为出现的频率都突然升高 ，直到约5、6天后共同达到最高点，最多时分别有每日169次和63次之多。这是“消失爆发 ”现象，在治疗小组的预料之中。之后，两种问题行为均以不同的速度缓慢下降，直到第一 阶段干预#p#分页标题#e#结束时，都降低到每日10次以下。在干预的后三个阶段，两种问题行为仍表现出下 降的总趋势。只有在第二阶段、第四阶段刚开始的几天里略有小的提升，这与干预策略的变 化有关，但很快又恢复到了较低水平。从干预的第四阶段也就是跟踪观察期的数据看，两种 问题行为的频率都稳定在5次以下，到最后几天基本都在0次，即不再发生。以上数据说明， 治疗小组采取的干预措施是有效的，并且效果保持较好。这证明了本研究的假设。
从干预后的日常观察看，杜××的行为表现日渐趋于正常化，行为问题明显减少。在 有需求时能够使用正当的方式表达。另外，注意力、目光对视等技能虽未经针对性训练，也 都有了明显改善。
4 结论
4．1 在面对孤独症儿童问题行为时，应注重外部因素也就是从环境因素中寻找其原因
在杜××进行功能分析前，其父母曾带其到当地医院专门就摇头行为作过检查，医生 未作出确定的诊断，但认为摇头是其脑部生理失调的表现，无特效药，因而是无法彻底消除 的。据此，杜××的家长过去从未采取过任何措施来努力减少孩子的问题行为，并且在干预 最初对消除该行为不抱希望。但经功能分析发现，该行为的出现是由于外部因素引起的，因 而是可以通过控制外部环境来彻底消除的。这一点得到了干预效果的证明。这启发我们，在 面对孤独症儿童的行为问题时，不应武断地将其归结为不可逆转的内部因素，而是应该注重 从外部环境因素考虑，采用功能分析的方法分析行为原因，这样才有助于找出切实有效的解 决办法。有些家长在面对问题行为时往往寄希望于药物治疗，实际上有些精神类药物如利醅 酮等确实有这方面的效果，但药物最终只能起到控制和减缓的作用，不能从根本上消除问题 行为。
2003年发表的一项研究对536例世界各地发表的行为功能分析案例进行了总结，这536 例中大多数是对孤独症儿童进行的分析，发现其中有514项（95.9％）是有特定功能的，即 受外部因素所强化，能够从外部环境中找到原因。其中最为常见的功能包括“逃避任务”、 “吸引注意”、“得到物品”。无特定功能的仅有22例，占4.1％［5］。这表明绝大 多数问题行为 是可干预的。
4．2 采用正向行为支持法的策略来分析和处理孤独症儿童行为问题是有效的
本研究采用正向行为支持的若干策略对杜××的问题行为进行的干预取得了良好的效 果。正向行为支持法所包含的干预策略，将行为主义心理学的研究成果应用于临床，在几十 年的时间里得到了大量实践研究的证明。在孤独症儿童干预领域，这种方法所代表的应用行 为分析方法（ABA）仍然是主流方法之一，在整个世界范围内发挥着巨大影响。
在我国，行为干预法在孤独症干预中也占主要地位。但据笔者的了解，由于从业者整体水平 不高，理论基础不足，导致对行为干预法的理解不深（如将行为干预法与回合试验教学法等 同起来；机械地理解行为干预的原理），从而导致应用不当，使之变得机械、呆板。这不仅 影响了干预效果，也对行为干预法本身的深化和推广产生了不利影响。笔者认为，应该在我 国孤独症干预领域，甚至是多动与注意力缺陷、学习障碍儿童干预等领域，多开展深入的行 为干预法的实践研究，从而更好地优化临床干预效果、更好地推动我国行为干预法在高水平 上的应用。
4．3 在孤独症儿童干预中应关注其身心特征，采取有针对性的教学训练策略
本研究进行的干预针对孤独症儿童的特点制定了特定的教学策略。其中较有代表性的 有：（1）使用视觉提示手段。这是基于大多数孤独症儿童的视觉信息输入优势而制定的教 学策略。研究证明，大多数孤独症儿童对图片、文字等视觉信息感受较好，因此采用视觉提 示手段教他们学习收效较好［6］。实践证明，视觉提示的手段对杜××是很有效的 。（2）安排 固定的日常常规，每天采用同样的时间表。这是因为孤独症儿童大多有刻板、过分依从常规 的特点，与此特点相符合，我们安排固定的常规，使由于对活动转换不适应而产生问题行为 的可能性降到最小。（3）适当的强化策略。包括灵活选择适当的强化物，如杜××喜欢的 牛奶包装盒等。掌握好强化的时机，一旦杜××表现出好的行为（如用手势而非自伤来表达 需求），马上给予即时的强化（如口头表扬、给予其想要的物品）。在杜××能较稳定地表 现出适当行为后，淡化强化程序，使其适当行为保持得更为稳定。（4）“淡入”的教学策 略。要想让儿童适应某种常规或教学情境，应当采用循序渐进的方式，而不能追求一步到位 。在本研究的干预过程中，杜××对小组教学环境的适应、对更长训练时间的适应，都是采 用淡入的方法，逐步进行的。在对孤独症儿童的训练中，“淡入”是一种很重要的教学策略 ，不光在解决问题行为方面，在教授各种技能、练习适应社区环境等各个方面都有应用。
5 研究方法之检讨
有关特殊需要儿童心理和教育的个案研究，往 往具有无法避免的方法缺陷，比如儿童之间存在的巨大异质性导致研究的外部效度往往不高 等#p#分页标题#e#。除此之外，本研究在研究方法上还存在如下不足，有待于在将来的研究中加以克服。
第一，缺乏更长时间的跟踪，以证实干预的长期有效性。
第二，对可能影响问题行为的多种因素，如儿童同时进行的感觉统合训练和生活环境中的一 些不可预测的因素，并未作非常严格的控制，导致本研究内部效度不足。
第三，干预者水平有差异，有的干预者在个别时候对问题行为的处理方式和教学策略应用不 适当，这也在一定程度上影响了本研究的内部效度。
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Positive Behavior Support for Autistic Children
with Problem Behaviors- A Case Study
LIU Hao (Beijing Association for Rehabilitation of Aut istic Children, Beijing, 100083)
AbstractThis study aims at identifying the effectiveness o f positive behaviorsupport in intervention to problem behaviors of autistic children. In this stud y, the researcher applies positive behavior support in an intervention to an aut istic child's two types of problem behaviors including self-injury behavior. Aft er a function analysis of the behaviors, the intervention group makes an interve ntion plan following the researcher's lead. In the intervention, professionals i nvolved apply a few strategies including premise control, extinction, and differentiated reinforcement. The intervention lasts for nearly 3 months and therese arch process is divided into 5 stages including function behavior analysis and i mplementation of intervention, etc. In each stage, data is collected for later a nalysis through questionnaire and observation. The data has been analyzedand conclusions are made: problem behaviors of autistic children should be mainl y attributed to external factors, i.e. environmental factors; the effectivenessof positive behavior support in analyzing and dealing with autistic children's p roblem behaviorshas been proved; and corresponding strategies of teaching and training should b e ad opted in intervention according to autistic children's physical and mental chara cteristics.
Key wordsbehavior therapy positive behavior su pportcase study autistic children problem behavior self-injury
