运用角色游戏发展孤独症儿童沟通能力的个案研究
【摘要】沟通障碍是孤独症儿童最明显的特征，同时也是影响他们学习、情绪、生活适应能力发展的重要因素。甚至有学者认为，缺乏主动与人沟通的能力似乎是孤独症儿童不可逾越的障碍。本研究通过“角色游戏”对孤独症儿童（有口语能力）的沟通能力进行个别训练，并在角色游戏中融入了社交故事、图片沟通交流转换系统、结构化教学、感觉统合训练等方法。结果表明，综合运用多种方法进行全面干预，不仅提高了孤独症儿童的沟通能力，而且促进其智力、语言、运动等能力的发展。
【关键词】孤独症 角色游戏 沟通能力 教育训练
一、 引言
孤独症是一种具有沟通及社会性缺陷，并伴随同一、固定、僵化性行为、兴趣的长期发展障碍的综合症，它影响着儿童很多方面的能力和表现。尤其是沟通能力的发展不足和沟通技巧运用的缺乏是引起其它障碍的首要与促发因素[1]。如临床研究发现，孤独症儿童第一次被父母亲带至医院检查，多半是因为“语言发展迟缓”的问题[2]。还有研究发现，语言功能的发展缺陷是孤独症儿童难以得到改善的症状，过半数的孤独症儿始终没有发展出功能性的语言。孤独症儿童的主要缺陷在于无法利用语言作为社会沟通的工具[3]。此外，众多有关儿童语用发展的研究指出，语言前的沟通机制(非言语沟通能力)与后续语用发展有密切关系[4]。而针对孤独症儿童非言语沟通能力的早期研究发现，孤独症儿童的共同注意能力有明显缺陷[5]。由此可见，共同注意能力缺陷、情绪表达与调节能力缺陷以及要求与社会互动能力的不足是形成孤独症儿童沟通障碍主要原因。
目前对孤独症儿童沟通能力的研究多以病理学、缺陷心理学的消极视角解构其表征，而学者们对提高孤独症儿童沟通能力的相关研究多为经验总结。如利用视觉提示教学（提供视觉线索及提示等）以帮助孤独症儿童理解语言及其社会意义[6]；运用另类沟通（替代性沟通系统，如：活动时间表、游戏脚本、社会故事、提示卡）的支持[7]：提供沟通板、绘画本等支持[8]，以协助儿童获得自发性沟通技能。理论研究的相对滞后导致实践指导不力，从而使多数康复工作者大多驻足于脱离孤独症儿童生活实际和发展需要的机械化训练，而往往忽略了孤独症儿童最本质的需要――即在生活中、游戏中教学。本文借助于个案研究，尝试运用角色游戏发展孤独症儿童的沟通能力，并对个案研究的干预过程进行了反思，以期更好地促进孤独症儿童的社会融合。
二、角色游戏在发展孤独症儿童沟通能力中的应用
（一）个案情况及分析
宝宝，男 ，出生于2003年2月16日，剖腹产。1岁六个月后才开始发音，2岁前会模糊地叫爸爸、妈妈、奶奶。2岁左右主动性语言逐渐变少，别人与他说话时懒洋洋地回答，而且从不主动与人说话。 3岁半时，出现明显的沟通障碍，经南京脑科医院诊断确诊为孤独症（2006年8月18日）。
通过三周的观察，发现宝宝的沟通障碍主要表现在：
1．共同注意力方面
共同注意力指的是儿童能够通过协调眼神与动作来与他人分享有趣的事物和体验，有两种表现形式，回应性共同注意力和发起性共同注意力[10]。共同注意力是语言发展，沟通交流的基础，一般在两人之间要求双方能够观察、确定对方的注意力是否在有关物体或对象之上。
宝宝在回应性共同注意力和发起性共同注意力都存在缺陷。在共同注意力的理解方面（回应），对于祈使性指示的理解无问题(即对于他人要求的响应)，但用一些怪异行为（扔、摔东西，撕扯书籍报刊等）来应答，而对陈述性指示的理解困难；在发起性共同注意力方面，较少出现注意力分享的行为（如不会用手指指示、展示实物、眼光注视），经常以直接的身体接触等行为来沟通，且较少响应研究者的建议。
2．情绪表达与调控能力方面
宝宝在与人目光对视时一般表现出许多怪异和模糊的表情，如害怕中伴有生气，生气中伴有快乐，以致不易分辨其真实的情绪，偶尔还会将头转向其他方向并拒绝与访问者进行目光交流，甚至出现踢打哭闹等问题行为；其次，当要求宝宝表现某种情绪时，他的脸部表情及声音相当怪异，其表现令人难以捉摸；再次，很难控制自己的情绪，经常会出现莫名其妙的尖叫、痛哭、大笑（如不给以及时制止，可以一整天持续），甚至咬自己、打自己。
3．主动要求与社会互动方面
宝宝在主动要求、社会互动两类别的高层次沟通行为方面与同龄正常儿童差异很大。在主动要求行为方面，宝宝出现伴有眼神接触的主动要求行为较同龄正常儿童少，而出现以手指指示方式要求物品的主动行为也较同龄正常儿童及发展迟缓儿童少；在社会互动方面，宝宝融入轮流游戏的时间较同龄正常儿童短，而对于他人邀请的反应次数则较发展迟缓儿童少。表示欢迎时，有微笑，允许别人与自己有身体接触；表示惧怕时面部表情有恐怖状，身体会退缩，有时会出现“声嘶力竭”的叫喊；表示接纳时，用打、踢、抓、咬、掐、吐等方式；表示同意时会按指令迅速用目光扫视目标后自行执行；表示厌烦时会扔、摔东西或出现情绪烦躁等。
（二）角色游戏的介入
人的情感可以分为生理情感和社会情感，幼儿的情感从生理情感逐步分化并向社会情感发展，如成功感、失败感、自卑感、信任、关心、同情等。随着年龄的增大，他们与周围客观环境的相互作用不断变化。角色游戏是幼儿以模仿和想象，通过角色扮演创造性地反映现实生活，表达情感[9]。在角色游戏中幼儿全神贯注于角色扮演，从而获得满足，体验到快乐。因此，虚拟情景的角色游戏越来越受到康复工作者的关注。
（三）干预过程
通过运用角色游戏并在角色游戏中融入了社交故事、图片沟通交流转换系统、结构化教学、感觉统合训练等方法，以期在共同注意力的培养、情绪的正确表达与调控以及主动要求与社会互动能力等方面提高宝宝的沟通能力。干预分三阶段进行：
阶段一: 培养共同注意力
1．干预目标：
(1)当别人在宝宝面前指着某样物品时，宝宝能顺着别人的手势与眼神去看那个物品。
(2)当别人在宝宝面前时，宝宝会把自己喜欢或感兴趣的东西指或拿给人看。
2．干预时间：3周
3．干预准备：
(1)以培养回应性、发起性共同注意力为目标，设计角色游戏。
(2)布置游戏场地，准备游戏所用的物品――宝宝喜欢的棒棒糖、玩具汽车等。
4．干预内容与过程：
(1)确定游戏主题：通过讲解与示范让宝宝在两个游戏主题中选择一个。
(2)角色分配：老师有意识地进行引导，让宝宝选择角色。
(3)进行游戏：老师巡回指导游戏过程中，可给予宝宝充分关注，给予及时必要的辅助。
(4)评价游戏：对其他表现好的孩子老师及时表扬，如果宝宝表现一般或者不好也以鼓励为主，增强其自信心,冰柜。
5．注意事项：
(1)老师在必要的时候可给予语言、动作、手势等适当的辅助，但要逐渐隐退。
(2)积极鼓励宝宝，哪怕是一点点的进步。不要使其感受到挫败感。
阶段性检视：目标(1)干预了一周后，发现宝宝已能完全掌握，为此进入目标(2)的干预。在干预了一周另三天时，发现宝宝已完全掌握。后三天巩固目标(1)和目标(2)，并进入第二阶段。
阶段二: 情绪的正确表达及调控
1．干预目标：
(1)宝宝能正确掌握表达快乐、悲伤、害怕、生气等不同情绪的技能。
(2)宝宝学会调节、控制情绪。
2．干预准备：
(1)设计以“变脸”(不同情绪表情)为主题的系列角色游戏。
(2)准备角色游戏所用的照片、图片等。
3．干预时间：6周
4．干预内容与过#p#分页标题#e#程：
(1)认知表情：在游戏中认识四种表情并能正确分辨。
(2)模仿表情：在游戏中正确模仿四种表情。
(3)正确应用：在“生日”、“医院”等游戏情境中正确运用四种表情。
5．注意事项：
(1)循序渐进：干预要根据宝宝的接受能力和进展状况分步骤进行。
(2)家长配合：由于老师全程干预时间有限，为此要让家长积极参与到宝宝的干预计划中。将所学内容在家中多次练习、及时巩固，这样才能使宝宝更好的掌握。
阶段性检视：干预4周后发现宝宝已完全掌握四种情绪的表达，但出现了不分场合、不分地点随时“变脸”的问题行为。该行为严重影响宝宝的日常生活及学习，为此干预中断。又对其进行了2周的问题行为矫正，并在矫正中对表情的正确运用再次复习巩固。进入第三阶段。
阶段三: 主动要求与社会互动能力
1．干预目标：教会宝宝主动表达需求（以强化物强化行为），如想要物品时会伸出手掌并说出“我要…”，告诉他人自己的需求。
2．干预时间：3周
3．干预准备：
(1)设计表达需求的角色游戏，如超市购物、饭店用餐等。
(2)准备游戏所需的图卡。
4．干预内容与过程：
(1)确定角色，进入游戏后，宝宝用图卡来表达需求。
(2)在用图卡表达需求的基础上，加入表达“我要…”，边递卡边说“我要”。
(3)在角色游戏中恰当运用语言来表达“我要…”。
5．注意事项：
(1)家长为宝宝事先做好准备工作，使宝宝明白表达需求的目的及结果，最好让宝宝对此有所体验。
(2)在游戏过程中，老师要经常给予适当的提示。
(3)强化物要随时间、地点或宝宝的需求而变化。为此，要多准备一些可能成为强化物的物品以备其用。
阶段性检视：为了使宝宝较好地掌握主动要求与社会互动技能，用3周时间进行干预。干预过程中，引导语句逐渐变长。
（四）干预效果
运用行为观察表(自编)进行前后对比，结果如下：
共同注意力情绪表达及调控主动要求与社会互动回应他人引人注意高兴悲伤害怕生气主动要求
社会互动前期能响应他人祈使性的要求，但对陈述性指令理解困难，并伴随一些怪异行为，扔、摔东西，撕扯书籍报刊等来应答。
有引人注意的动机，但常以哭、闹、仍、摔东西来寻求被关注。
对视时一般表现出许多独特和模糊的表情，如害怕中伴有生气，生气中又伴有快乐，以致不易分辨真正的情绪；脸部表情及声音表现得相当怪异，难以判定；很难控制自己的情绪，经常会出现莫名其妙的尖叫、痛哭、大笑（如不给以及时制止，可以一整天持续），甚至自己咬、打自己。
少出现以手指指示方式要求物品的行为。
表示欢迎时，有微笑，表示惧怕时面部表情有恐怖状，有时会出现“声嘶力竭”的叫喊；表示接纳时，用打、踢、抓、咬、掐、吐等方式；表示同意时会依指令迅速用目光扫视目标后自行执行；表示厌烦时会扔、摔东西或出现情绪烦躁等。
后期能响应他人的要求，但对陈述性指令理解仍有问题，怪异行为明显减少。
掌握发起性共同注意力，能正确的引人关注,可丽饼炉。
认识了四种表情，并能正确辨别。能正确表达但在实际生活中运用不熟练，还需巩固。一些怪异行为减少几乎不再发生。
掌握用语言来要求强化物。
社会互动能力有所提高，问题行为减少，但是缺乏主动性，并且社会互动对象仅限于熟悉人。
通过为期三个月的干预训练，宝宝在沟通方面的进步非常显著，其他方面也有明显进步。宝宝的共同注意力分享的行为明显增多，持续时间也有所延长。其次，对简单的陈述性句子也能理解；在情绪表达方面，基本上能恰当表达快乐、悲伤、害怕、生气等情绪，但情绪的调控能力仍很差；在表达主动要求方面进步很大，能准确表达要求，但在社会互动能力方面还有待于提升。经过干预发现，宝宝在运动能力、感知能力、认知能力、语言交往及社会适应各方面都取得了一些进步。
三、 对个案研究的反思
个案研究结果显示，宝宝在沟通方面的进步非常显著，其他方面也有明显进步。说明角色游戏在发展孤独症儿童沟通能力中有明显成效，这与角色游戏中融入了社交故事、图片沟通交流转换系统、结构化教学、感觉统合训练等方法有相关性，徐光兴、徐琴美、张炼等人的研究也证实了上述方法在发展孤独症儿童沟通能力中的有效性[11]。此外，个案研究结果还表明，宝宝不仅沟通能力提高明显，且身体运动能力也得到了一定发展，可见多种方法的综合运用，对孤独症儿童的整体发展起到了潜在的促进作用[12]。究其原因：其一，角色游戏唤起了宝宝的兴趣，集中宝宝的注意力，活跃宝宝的智力活动，使宝宝在轻松愉快的情境下学习社会规则，进行社会实践的活动，促进了幼儿社会智力的发展；其二，角色游戏既是宝宝建立情感、调整消极情感的途径，也是表露或发泄情感的渠道。通过游戏培养了宝宝的良好行为习惯，纠正不良行为，潜移默化地影响宝宝性格形成；其三，角色游戏调动了宝宝的参与积极性，通过不停地把玩各种物体，促进了宝宝大动作、精细动作和手眼协调能力的提高，促进了身体的发育；其四，角色游戏中宝宝用语言进行角色间的交往、学习、接触，既有模仿又有创造地使用语言，对宝宝语言的发展有很大的促进作用。因此，运用角色游戏发展孤独症儿童沟通能力不仅应注重教育康复的多样化内容和方法，还应关注内容与方法的组合使用，以及孤独症儿童的潜能开发。
需要指出的是，尽管在运用角色游戏发展孤独症儿童沟通能力的个案研究的实践中，采用的具体方法、措施在不断修改与完善，且干预效果明显。但个案仍存在情绪表达欠佳、社会互动意识不强等问题，有待进一步研究与探讨。
总之，发展孤独症儿童沟通能力乃至促进其社会融合需要专业工作者高水准的综合素养。首先要用整体、持续、发展的康复理念来指导自己的专业服务过程；其次，要明确专业服务的资源、流程，具备专业服务的能力；再次，和孤独症儿童建立良好的互动关系，创设一个尊重、接纳、关照、赋权的社会支持环境，促进孤独症儿童的社会融合。
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A Case#p#分页标题#e# Studies on the Development of the Autistic Children’s Communicative Ability by the Method of Role PlayingAbstract: Communication is the most obvious characteristics of the autism, which affects their learning, mood and adaptive ability. Some researchers hold the opinion that the lack of initiative to communicate seems to be an insurmountable obstacle to the children with autism. The paper is about the individual training on the autistic children’s communicative ability through the role play including the social stories, PECS, TEACCH and sensory integration training. The results show that using of the various methods not only improve the autism children’s communication skills, but also promote their development on language movements.
Key words: Autism the role of the game Communication skills training
[*] 本研究为江苏省高等学校大学生实践创新训练计划(2008)立项项目“特殊儿童心理健康教育的实践探索”[苏高教34号]成果之一。
