相互注意协调能力训练对自闭症孩童在社交启动、正向情感、模仿及自发性语言的相关影响

Christina Whalen, Laura Schreibman, Brooke Ingersoll. The Collateral Effect of Joint Attention Training on Social Initiations, Positive Affect, imitation, and Spontaneous Speech for Young Children with Autism. Journal of autism and developmental disorder(2006. June), 36, 655-664
黄暐恬

有许多学者提出自闭症最早出现的社交障碍在於他们在婴儿时期及孩童时期就缺乏相互注意协调能力(joint attention, JA)，相互注意协调能力广泛的定义是：在社交情境中可以协调人和物品之间注意力的能力。许多研究者相信相互注意协调能力可能是自闭症孩童主要缺损的能力，且会在语言、游戏、社交互动上的发展有负面影响。

近来社会发展理论开始重视JA的角色，尤其是它和高阶社交行为的关係，例如：共识 (intersubjectivity)、心智理论(theory of mind);除此外JA也和语言发展有关，过去研究曾假设孩童可利用joint attention来注意环境中的语言线索;而至於它和游戏的关係虽然不那么明显，但对於情感讯息的JA却明確地可以让孩童发展出符號表徵能力(symbolic representation)来学习象徵及假扮性的游戏，同时它对於物件模仿(object imitation)的习得也很重要。

本篇研究的目的在於检验自闭症孩童参与JA训练之后，社交起始、正向情感、游戏、模仿及语言的相关改变，確定是否在教导JA后可造成非本研究锁定训练的社交沟通技巧改变。

方法
共有十名学龄前儿童参与，其中有四名为自闭症孩童，他们有参加训练joint attention的早疗课程(Whalen & Schreibman, 2003)，另外六名为正常发展的孩童，自闭症孩童的平均生理年龄为4岁2个月，平均心智年龄当量为1岁5个月，语言年龄当量为1岁5个月，所有参与者皆符合Childhood Autism Rating Scales(CARS)和Gilliam Autism Rating Scales(GARS)自闭症的標准（CARS平均分数31，GARS平均分数79），並且由精神科医师诊断符合DSM-Ⅳ自闭症诊断標准。因为joint attention在12~14个月大时开始发展，所以参与者中的自闭症孩童他们的非语言心智年龄都超过这个年龄。

本研究採单一个案设计(single subject design)之多基准线试验设计(multiple baseline design)，基准期(baseline)范围为2~10週，资料收集的时间点为基准期、治疗起始、治疗结束、三个月后追踪。
基准期、治疗期间、评估地点在UCSD自闭症研究实验室中的房间，房间內有一张小桌子、2~3张小椅子、玩具、墙上的照片、记录行为的录影设备以及有单向镜的的观察室。

每个孩童都先接受治疗前的评估，JA的治疗是利用自然行为改变技巧(naturalistic behavior modification techniques)加上单一尝试训练(discrete trial training)及核心反应训练(pivotal response training, PRT)的元素，而治疗过程包括两个阶段，第一个阶段为反应训练(response training)，教导孩童对试验者的joint attention意图做適当的反应，例如：將孩童的手放在物品上、轻拍、展示物品、跟隨著他人手指物品的动作、跟隨他人的注视，並且在连续4个时期目標行为都能达到80%的正確率后，才进行下一个阶段，时间前后约3星期。第二阶段为起始训练(initiation training)，训练孩童对试验者起始JA意图，包括：协调凝视的转移(coordinated gaze shifting)、用手指物来让他人注意(protodeclarative pointing)，並且分别达到30%和15%机会的熟练度，才教下一个行为。熟练度的標准是观察另外六名正常孩童的行为所订定，第二阶段大约要2週，详细的介入內容可参考Whalen和Schreibman在2003年发表的研究。

除了在治疗结束时及三个月后的追踪时评估成效，另一个部分为语言和游戏的探测(language and play probes)，在基准期和治疗期间评估孩童的相关改变，至於社交行为则在整个期间都有纪录。
而另外六名的正常发展孩童也和自闭症孩童一样做全套的评估测验，且藉语言和游戏的探测来建立发展常模。

本研究直接將目標放在相关行为的改变，包括：社交起始、正向情感、同理反应(empathic response)、游戏、模仿、语言，为本研究的应变数。
所有的评估及语言和游戏的探测由第一作者及受训过的大学在学生研究助理来执行，过程会录影拍摄再由研究助理记录，验证33%的评估之inter-rater reliability，Kappa值介於.85至1.0。

评估工具
(1)Unstructured Joint Attention Assessment：此评估工具的目的在於评估孩童是否能正確地对试验者的joint attention意图做反应以及自发起始JA行为，评估时间每个孩童约需30分钟，且是让孩童在一个比较不结构化的环境下(没有桌椅、不给予孩童指令、可自由选择玩具)，共有两名施测者，第一名和孩童一起玩並且执行语言和游戏的探测(例如：指著墙上的画)，而另一名施测者记录下孩童的反应（例如：孩童有无看墙上的画）且同时协助第一名施测者。至於社会模仿、对施测者的正向情感则由录影拍摄来记录，以十秒为单位来评估社交行为的相关改变。

(2) Structured Joint Attention Assessment：此评估工具用在结构的环境中，评估joint attention及社会互动行为，孩童坐在桌前面对施测者，而施测者后方的墙上有一幅画、书架上有玩具，玩具一次一个地在孩童面前展示，同时评估孩童是否、如何表达他的需求以及他们的社交行为，例如：joint attention、轮流。评分標准为：若有相互的交流，例如：轮流、遵从简单指令，则给3分；若有利用手指物品、伸手及物等动作並结合眼神接触和手势时，给2分；若对施测者有基本的动作，例如：眼睛注视、反抗，给1分；若没有达到1分的最低標准，则给0分。

(3) Empathic Response Assessment：此评估工具的目的在评估孩童对假装被玩具铁鎚伤害的大人的同理反应，施测者不能用任何的语言线索，只能藉脸部表情及声音来让孩童觉得他们受伤了，並且记录下孩童是否因此停止玩玩具铁鎚、看著施测者，以及因为施测者的受伤而感到不开心；只要每出现上述行为中的其中一样就给1分，最多共3分；另外也依照孩童对受伤的反应给分，表现出关心，给3分，表现出漠不关心，给2分，表现出正向情感，给1分。

(4) Structured Play Assessment：將有功能性或象徵性的玩具放在孩童面前，来看他们自发性的或是由施测者引导之下功能性及象徵性游戏的能力；依照「没有引导」、「有口语引导」、「示范」3种情况的正確率（换算为百分比）计分，最后在四次试验之后(两次功能性、两次象徵性)得到平均分数。

Language and play PRT probes
在基准期和治疗期间，对每位自闭症孩童进行10分钟的语言及游戏PRT探测(基准期每週一次，治疗期两週一次)，並应用PRT的技巧。只有短暂的10分钟是为了要避免影响治疗效果，虽然语言及游戏PRT探测对增加语言和游戏行为是有效的(Koegel, 1987)，但是每週10分钟的PRT探测对孩童的行为不会有改变，且孩童的行为在基准期也没有增加，所以这种探测可以帮助我们区辨是本身发展的成熟还是治疗的效果。
在语言PRT期间记录下自发性语言，而游戏PRT期间记录功能性和象徵性游戏以及模仿，皆以10秒为单位；而整个期间也会记录下社交起始，以及对施测者的正向情感。

结果
社交行为的相关改变
社交行为的改变是以Unstructured Joint Attention Assessment、Structured Joint Attention Assessment、Empathic Response Assessment及Language and play PRT probes来评估；在Unstructured Joint Attention Assessment中，没有自闭症孩童在治疗前有任何社交起始或正向情感，但在治疗后都有增加，在社交起始中，个案Carrie(20%)、Alex (25%)行为出现的频率都在正常孩童(15%)的程度或更高，而正向情感中，Carrie(20%)、David(20%)、Alex (20%)都和正常孩童(22%)相近；而从治疗后至3个月追踪的期间，Carrie、David、Brandon在社交起始中没有显著的变化，但Alex却有显著的退步，在正向情感中4位孩童皆明显退步。

在Structured Joint Attention Assessment中，社会起始分数方面，4名自闭症孩童在治疗后(和正常孩童的平均值相近)比治疗前进步，虽然Carrie和Brandon的社会起始分数在追踪时比基准期进步，但是却比治疗后退步，另外两名则没有变化。在社交回应方面，4个孩童在治疗后的分数和正常孩童相同，而David和Alex在治疗后到追踪期间的社交回应及社交起始的分数没有改变。

在Empathic Response Assessment中，三名孩童在治疗前到治疗后期间的同理反应有进步，並在追踪期皆有维持適切的同理反应，Carrie则是一开始在治疗前就表现出和正常孩童相同的关心，但他的分数在治疗后和追踪期都有退步。
游戏及模仿的相关改变

功能性、象徵性游戏的行为改变是以Structured Play Assessment、Play PRT探测来评估。在Structured Play Assessment中，4名孩童在治疗期间皆有进步，其中Alex和Brandon的分数与正常孩童相近，在追踪期间4名孩童皆能维持分数，其中Carrie的分数进步至与正常孩童相近。

在Play PRT探测期间，四名孩童在自发性模仿的频率皆有增加，而在基准期中，孩童模仿的频率平均从0%至10%，4名平均值为3%，在治疗后，4名孩童的模仿频率皆增加至20%左右，而追踪期4名孩童皆些微下降至18%；在功能性及象徵性游戏方面则没有变化。

语言的相关改变
语言的相关变化是在语言PRT探测期间评估的，在基准期中，4名孩童没有明显改变，但在治疗期间，四名孩童的自发性语言皆有进步，由4人平均20%增加至55%，且在追踪期也继续维持，只有些微的退步。

討论
过去的研究显示了在正常发展孩童及自闭症孩童中，JA和社交沟通技巧的关连性，而本研究在自闭症孩童的JA和其他社交沟通行为之间的关係提供更多的支持，除此外也显示JA的治疗特别重要，因为它可以让许多重要的技巧有相关的改变，例如社交沟通技巧，即使不是直接针对它们训练。

社交行为的相关改变
4名孩童在结构及非结构化的环境下的社交起始能力皆有增加，此资料显示JA对社交起始的增加很重要。
对他人的微笑或正向情感可视为一种社会分享，也是可区辨JA线索的一个重要因子；在本研究中，可以观察到4名孩童在正向情感的增加，且接近正常孩童表现的平均值，这个改变不太可能是因为本身发展的成熟所造成的，因为在基准期间也没有任何改变；此相关改变可支持Kasari等人的理论：JA可能强烈地和社交行为有关。

过去研究发现自闭症孩童在同理反应有严重的缺陷，在本研究中，4名孩童的同理反应皆有正向的改变；如同正向情感，同理反应也需有注意他人社交线索並且做出適切反应的能力，教导JA技巧能加强对这些社交线索的理解，对正向情感、同理的发展很重要。

游戏及模仿的相关改变
许多学者相信自闭症孩童在象徵性、假扮性游戏的缺损和JA的缺损有很大的关係，在本研究，结构化的评估中有观察到游戏的正向改变，但在游戏PRT探测中却没有观察到自发性游戏的改变，此发现可能显示出JA和游戏並没有直接的关连，或是在社交沟通以及游戏技巧里有不同的机制，例如：象徵性游戏需要较多的表徵技巧，而不是只有社交、情感、语言行为；也有可能是象徵性游戏和JA可能有关连，但因为自发性的游玩比社交沟通行为需要花更多时间改变。

语言的相关改变
在过去的文献中，语言和JA得关係是很明確的，而本研究中，4名孩童的自发性语言皆有增加，也支持先前研究的结果。

简言之，本研究为第一个检验教导JA是否能造成相关行为改变，且用长时间的基准期可帮助我们区别行为的改变不是因为本身发展的成熟，而是介入所造成的，故对研究自闭症孩童JA、语言、游戏、社交发展有显著的贡献，但本研究有一些限制：它没有显示这些行为改变的机制，进一步的研究需要去釐清其机制內容；另外许多行为在追踪期有减少的情况，显示教导JA可能不足以维持这些正向改变，所以未来的研究可设计更能在追踪期维持这些正向改变的介入方法，例如：父母的训练。由於样本数较小，观察到的差异可能无法代表整个族群，所以未来研究可以设计较大的样本数及更长的时间。

资料来源 台北市职能师治疗公会

http://www.taot.org.tw/modules/newbb/viewtopic.php?topic_id=147&forum=5