特殊儿童言语干预的理论与实践

摘要：本文旨在讨论言语干预的理论与实践，阐述言语干预的 一个基本理念：夯实基础 ，循序渐进，螺旋上升，即言语干预是一个动态的过程。言语干预以言语评估和测量为起点 ，在言语干预中或一个阶段后，应再次进行言语评估和测量，从而监控言语干预方案的有效 性，调整言语干预方案，或提出更高的言语干预目标。
　　关键词言语评估 言语干预
　　分类号G760
　　
　　前言
　　
　　2005年，黄昭鸣主持的《特殊儿童言语矫治的理论与方法研究》课题旨在探索出一套符合汉 语特点的、系统的、科学的特殊儿童言语干预的理论体系及方法。经过几年的理论探索与实 践研究，我们已初步形成了相对完整的中国特殊儿童言语干预理论与实践体系。该体系在结 合现代言语病理学最新研究进展的基础上提出了RPRAP理论，即：“言语障碍评估与矫治过 程由呼吸（R）、发声（P）、共鸣（R）、构音（A）和语音（P）五个板块构成。”RPRAP理 论为言语矫治的过程提供了包括定量评估和测量（A）、实时治疗（T）和疗效监控（M）的 系统操作模式，A+T+M操作模式具有可操作性、实用性、科学性。它是以言语的产生和言语 病理研究为基础，利用现代化的实时言语测量手段，对言语功能进行主观和客观的评估，并 结合言语干预的多年临床研究和实践构建而成的。言语康复的专业工作者应在言语评估和测 量的基础上，综合使用各种方法和手段，提高患者的言语功能。
　　
　　1 言语产生的过程
　　
　　言语的产生是通过三个系统的协调运动来实现的，它们是呼吸系统、发声系统和构音 系统。呼吸系统是言语产生的动力源，发声系统是言语产生的振动源，构音系统形成了言语 产生的共鸣腔。贮存在肺、气管与支气管内的气体有控制地随呼气运动排出，形成气流。当 气流到达声门处时，引起声带振动，产生一系列的脉冲信号（声门波），然后通过共鸣腔的 共鸣作用，形成具有适当形态的声波，最终由嘴和鼻发出言语信号（声波），同时通过听觉 反馈来调节言语输出。
　　言语产生的决定性条件是声带振动。声带作为一个振动源，可以用声带的位置、形状、大小 和黏弹性来描述。声带的振动受到喉部发声肌群的运动、声带结构及其附属结构的影响。从 声学角度来看，声带有两个主要功能：其一，把直流气流转换成交流气流；其二，把气流的 动能转变成声学能量。声道是一个共鸣腔，它位于喉与嘴唇之间的通道，在一定程度上，声 道共鸣腔的形状受到声带振动方式的影响，但主要由构音器官来调节。不同形状的共鸣腔对 应着不同的言语声，言语生理与言语声学之间的关系如图1所示。
 

　　从言语形成的机制中看出，言语的形成是一个相当复杂的过程，需要各言语器官协调一 致运动。其中任何一个环节出现问题，都难以形成正确、清晰、舒适的言语声。因此，对言 语障碍患者的言语问题，我们要遵循有的放矢、辩证施治的科学分析原则，及早进行言语的 评估和测量。
　　
　　2 言语干预的对象和框架
　　
　　RPRAP理论为言语干预提供一整套包括定量评估、数据分析、诊断决策与疗效监控以及治疗 的流程，具有可操作性、实用性、科学性的特点。它是根据言语产生和言语病理机理，利用 现代化的实时言语测量手段，对言语功能进行主观和客观评估，并结合言语干预的多年临床 研究和实践构建而成的。它是言语干预的一套科学模式。
　　2.1 言语干预的对象
　　言语干预的对象为：言语障碍、嗓音障碍、听觉障碍、语言障碍以及正常人群言语功能障碍 等等。干预目的主要有四个：(1)评估个体言语功能是否正常及其异常程度；(2)明确言语功 能的问题所在，为言语干预计划的制定提供依据；(3)监控言语干预全过程，通过比较言语 干预前后言语功能评估结果，考察言语矫治方案的有效性；(4)提示言语障碍的预后。言语 障碍一般的临床表现在以下五个方面：
　　2.1.1 呼吸障碍
　　呼吸障碍的临床表现主要包括呼吸方式异常、呼吸功能减弱、协调性异常（呼气和吸气不协 调、呼气和发声不协调）和起音方式异常（硬起音、软起音）等。这主要是与呼吸控制差、 肺活量不足有关。有些患者表现为说话有气无力、断断续续、声音响度低、一字一顿；也有 些患者在表达句子时，出现句尾音乏力等情况。
　　2.1.2 发声障碍
　　发声障碍（又称嗓音障碍）的临床表现主要包括音调异常、响度异常、音质异常。这主要与 喉部功能控制不稳定有关，主要表现为：（1）音调异常：有些患者说话时，表现为音调 偏低、音调偏高 、音调变化单一、音调变化太大等；（2）响度异常：有些患者说话时，表现为响度过小、 响度太大、响度变化单一、响度变化太大等；（3）音质异常：有些患者说话时，表现为声 音嘶哑、粗糙、有气息声等。
　　2.1.3 共鸣障碍
　　共鸣障碍的临床表现主要包括口腔共鸣异常、咽腔共鸣异常、鼻腔共鸣异常。这主要是指在 言语形成的过程中，由于下颌、舌、唇、软腭等共鸣器官的运动异常，导致共鸣腔形状和体 积的异常，使言语聚焦点出#p#分页标题#e#现了偏差，从而影响了声道共鸣效果，主要表现为：（1）口 腔共鸣异常：由于舌的前、后运动能力和协调能力不足，发音时表现为前 位聚焦或后位聚焦等问题；（2）咽腔共鸣异常：由于呼吸控制差，喉的阀门功能差，舌体 向后缩，发音时则表现为喉位聚焦；（3）鼻腔 共鸣异常：主要表现为鼻音过重或鼻音缺失等，除器质性因素外 ，大多数都与软腭功能异常有关。
　　2.1.4 构音障碍
　　构音障碍的临床表现主要包括构音运动能力异常和构音语音能力异常。这主要与构音发育迟 缓有关，主要表现为：（1）构音运动能力异常：口部的感知觉超敏或弱敏， 口部各个构音器 官（下颌、舌、唇、软腭）的运动不灵活、稳定性较差、精细分化运动不足，口部各个构音 器官之间的运动协调性差；（2）构音语音能力异常：在构音过程中，特定音位所 需的口部运动技能还未发育完善，结果在发出含有特定音位的语音时出现了构音不 清的情况，通常表现为音位替代、音位扭曲和音位遗漏等异常情况。
　　2.1.5 语音障碍
　　语音障碍的临床表现主要包括超音段音位障碍和音段音位障碍。这主要与整个发音系统的协 调性有关，体现在连续语音的发音过程中，主要表现为：（1）超音段音位障碍（即语 调异常，inton ation）：在发单音节词时声调能很好地发出，但在连续语音中的音调单一或不稳 定，语速缓慢或急促，缺乏节奏感；（2）音段音位障碍（即语音流畅性，phonemic fluenc y）：虽然特定音段在单音节词能发清楚，但在连续语音中如词语和句子中，该音 段音位无法准确地发出，或流畅性出现障碍。
2.2 言语干预的框架
　　如图2所示，言语障碍评估与干预系统遵从“医教结合”的理论模式，从患者言语障碍的实 际情况出发，利用现代化的实时言语测量的手段，通过最能反映各自功能的参数及其参考标 准，运用可操作的科学手段，系统地收集言语障碍患者各功能模块的信息、资料，通过分析 处理和诊断决策，找出言语功能障碍的原因，确定患者的障碍类型，并找到与之相对应的矫 治方法。

　　特殊儿童言语干预的理论与实践/万 勤 张 蕾 黄昭鸣 万 萍 杜晓新卢红云 周红省经过大量研究发现，言语功能的正常与否，是通过呼吸（Respiration）、发声（Phonation ）、共鸣（Resonance）、构音（Articulation）和语音（Phonetics）五个模块的功能正常 与否来决定的。每个模块都有反映各自生理功能的参数，通过计算机多媒体技术和语音信号 处理技术，可以实现每项功能的参数测量定量化，使言语干预工作更加科学客观、有效。
　　
　　 根据言语障碍评估与干预系统的框架，我们提出了RPRAP理论与A+T+M操作模式如图3所示， 它以言语的五个功能模块为主体框架来实施［2］。其中，呼吸功能的评估和干预主 要是考察 和提高患者呼吸功能，以及呼吸与发声间的协调能力；发声功能评估与干预主要是明确患者 音调、响度和音质的情况，并针对相应的问题进行干预；共鸣功能评估与干预主要是考察患 者口腔、咽腔和鼻腔共鸣的能力，根据评估结果而采取相应的干预手段；构音功能评估和干 预主要是考察和提高患者的构音运动能力和构音语音能力；语音功能评估和干预主要是考察 和改善患者的语调和音位流畅性。
　　2.2.1 个人信息
　　有关信息的输入，这是指通过言语输入设备将患者的相关言语信息导入计算机的相应处理模 块。收集患者的一般信息，包括年龄、性别、是否接受过言语训练及训练的时间、有无其他 疾病史、主要言语症状等。
　　图3 RPRAP理论与A+T+M操作模式
　　2.2.2 言语功能的定量评估
　　言语功能的正常与否是由呼吸、发声、共鸣、构音和语音五个模块的功能正常与否来决定的 。每个模块都有反映其生理功能的参数。应针对患者所表现出的言语症状，进行相应参数的 评估和测量，获得准确客观的数据。
　　主要依据“言语功能评估标准”（华东师范大学言语听觉康复科学研究院），采用“实时言 语测量仪”、“喉功能检测仪”、“电声门图仪”、“鼻音测量仪”、“喉内窥镜诊察仪” 、“构音评估和训练系统”、和“语音评估和训练系统”等对患者的言语功能（呼吸、发声 、共鸣、构音、语音）进行评估。通过评估，确定患者的言语问题，并制定合理的干预方案 。
　　2.2.2.1 呼吸功能评估
　　呼吸功能评估可以分成患者主观自测和言语治疗师客观评估两个部分。
　　患者主观自测部分包括八个问题，要求患者如实作答，但如果患者年龄太小或不能理解问题 时，可以不进行此部分的测试。
　　言语治疗师客观评估部分包括三个分项，它们分别是：s/z比测量、最长声时（MPT）测量和 最大数数能力（MCA）测量。其中，s/z比是指一个人在深吸气后，分别持续发/s/音和/z/音 （英语发音），并求得两者最长发声时间的比值，主要用于评估发声效率，可以鉴别是发声 系统的问题，还是构音系统的问题，反映呼吸能力是否异常［3］；最长声时（MPT） 是指一个 人在深吸气后，持续发单韵母/ɑ/的最长时间，主要用于评估言语呼#p#分页标题#e#吸能力及反映呼吸方式 是否异常［4］，而最大数数能力（MCA）是指一个人在深吸气后，一口气连续说1或5 的最长时间，主要反映呼吸协调性是否异常［5］。
　　2.2.2.2 发声功能评估
　　发声功能评估可以分成主观评估和客观评估两个部分。
　　主观评估部分包括两个分项，分别是患者自测和言语治疗师主观评估。其中，患者自测部分 由20个问题组成，要求患者如实作答，但如果患者年龄太小或不能理解问题时，可以不进行 此部分的评估。言语治疗师主观评估又包括嗓音质量一般描述和听觉感知评估GRBAS描述两 部分，前者要求言语治疗师根据自身感受对患者的嗓音质量的一般情况进行描述；后者要求 言语治疗师根据自身对患者嗓音的主观听觉感受，来评估其嗓音音质情况。
　　客观评估部分包括四个分项，它们分别是：言语基频（F0）、言语强度、音质的声学测量和 电声门图测量。其中，言语基频（F0）是指言语时，声带每秒钟振动的次数，其单位是赫兹 (Hz)［6］，而言语强度是指言语时，一定面积声带上消耗的功率的大小，其单位是W /cm2或d B。言语基频（F0）和言语强度主要反映患者在言语状态下，其言语音调和响度是否存在异 常。音质的声学测量和电声门图测量主要反映声带功能是否存在异常。
　　2.2.2.3 共鸣功能评估
　　共鸣功能评估可以分成主观评估和客观评估两个部分。
　　主观评估部分包括韵母音位聚焦的听觉感知评估、声母音位聚焦的听觉感知评估、声韵组合 聚焦的听觉感知评估和会话时聚焦的听觉感知评估。
　　客观评估部分包括口腔和鼻腔功能共鸣评估：（1）口腔功能共鸣评估主要是指共振峰的测 量，而共振峰是指嗓音经过声道时，由于声道的形状和大小不同会对某些频率成分进行加强 ，而由这些被加强的频率所组成的包络就称为共振峰，其主要反映口腔和咽腔的共鸣聚焦是 否异常。共振峰的测量是评价口腔共鸣功能一项重要的客观测量方法。线性预测谱是测量共 振峰的常用方法。第一共振峰F1反映咽腔的大小和咽腔的共鸣状态，受下颌运动情况的影响 。当下颌向下运动时，口腔体积增大，咽腔体积减小，则F1增加；当下颌向上运动的时候， 口腔体积减小，咽腔体积增大，则F1减少；第二共振峰F2反映口腔的大小和口腔的共鸣状态 ，主要揭示舌的前后运动情况。当舌向前运动时，咽腔体积增大，口腔体积减小，F2增加； 当舌向后运动时，咽腔体积减小，口腔体积增大， F2减少；（2）鼻腔功能共鸣评估主要是 指鼻流量的测量，而鼻流量是鼻腔声压级(n)和输出声压级(口腔声压级(o)和鼻腔声压级(n) 之和)的比值，可用下列公式表示：鼻流量=n／(n+o)×100％，其主要反映鼻腔共鸣功能是 否异常。
　　2.2.2.4 构音功能评估
　　构音功能评估包括构音运动能力评估和构音语音能力评估两部分。
　　构音运动能力评估又分为主观评估和客观测量两部分。主观评估是治疗师让患者做一些口部 动作来对患者的下颌、唇、舌及软腭等构音器官的生理结构和运动能力进行主观评估，客观 测量包括两项，一是治疗师通过分析患者发/a/、/i/、/u/等核心韵母的第一和第二共振峰 ，获取下颌距、唇距和舌距的数据，来分析下颌、唇和舌的运动范围，从而反映它们各自的 运动能力；二是通过定量测量患者的口腔轮替运动速率，即患者在4秒钟内发/pa/、/ta/、/ ka/、/pataka /、/paka/、 /kata/、/pata /个数，来评估患者下颌、唇及舌的综合运动协 调能力［7］。
构音语音能力评估是根据评估词表对50个词进行主观和客观测量。主观部分是治疗师通过听 觉感知记录患者发50个词的构音情况，主观分析判断患者构音的错误走向，获取患者21个声 母的音位习得、37对音位对比习得以及构音清晰度的信息，从而评估患者构音语音能力。客 观测量部分是治疗师录入患者发的50个词，然后通过时频声学分析，进行语音分割，定量判 断21个声母的习得是否正确，并标注出患者的构音错误走向。
　　因此构音功能评估将主观和客观相结合，定量测量与定性评估相结合，不仅从语音角度，而 且从运动角度都给予评测，更加科学地对患者的构音能力给予全面评估，从而能够诊断出患 者造成构音障碍的生理水平、心理水平以及语音水平的多维度原因，这将为制定有的放矢、 对症治疗的言语矫治方案提供科学依据。
　　2.2.2.5 语音功能评估
　　通过词表测试获得患者连续语音的声学数据，通过主观和客观相结合的方法分析结果并与参 考标准相比较，评估患者连续语音中的超音段音位能力和音段音位能力。超音段音位能 力评估主要包括升调评估、降调评估和升降调评估等。音段音位能力评估主要包括四个组成 部分，分别为语音重复评估、语音切换评估、语音轮替评估和综合运用评估。通过评估分析 患者连续语音能力的现状，为制定训练方案提供依据。
　　2.2.3 数据分析、评估诊断
　　将测得的言语参数与对应的参考标准值进行对比，即与同年龄、同性别正常儿童相应参数的 参考标准值进行比较，以确定该参数是否在正常值的范围内，或偏离正常值的范围有多少。
　　
　　2.2.4 言语功能异常的类别
　#p#分页标题#e#　测得的言语参数经过分析，发现偏离正常范围；同时结合言语症状的表现，可以判断言语障 碍的性质以及严重程度。例如，通过最长声时以及其他与言语呼吸有关参数的测量，可以判 断言语呼吸障碍的类别；通过最长声时偏离正常值范围的程度判断，能够评估出言语呼吸障 碍的严重程度等。其他类别的言语功能异常，也是通过这种方式来判断的。例如，通过言语 基频的测量，可以判断言语音调类障碍等。
　　2.2.5 言语功能异常的干预
　　根据言语异常的类型，提出可供选择的言语矫治方案。在上述诊断明确的基础上，制定相应 的干预措施，整个言语干预过程遵循评估→监控→治疗→评估→监控→治疗的科学程序，在 尽可能短的时间内使患者的言语症状得到缓解或消失。在言语干预过程中采用相应的参数作 为监控指标，即用测得的参数与参考标准值之间的距离变化来判断疗效，通常以距离缩小作 为干预有效的标志。
　　言语评估和干预密切相关。在言语干预之前，首先应对患者的言语障碍症状及体征作一些客 观的评估测定，以便干预后进行疗效的比较和判断。而且在整个言语干预的过程中，言语治 疗师还必须不断地通过言语评估来调整言语干预的方法，以寻找患者的最佳发音。一旦发现 ，这个最佳发音便成为患者在言语干预中需要模仿的声音。通常，患者只要将最佳发音作为 目标声音，不断地进行实时反馈和匹配训练，就能够取得效果。
　　利用多媒体视听技术，如：“发声诱导仪”、“言语训练仪”、“言语重读治疗仪”、“促 进治疗系统”、“构音评估和训练系统”和“语音评估和训练系统”等，依据患者的言语 状况，进行呼吸、发声、共鸣、构音及语音方面的干预，并实时监控康复训练效果。
　　2.2.5.1 呼吸功能干预
　　呼吸障碍的干预包括呼吸方式异常的干预、呼吸功能减弱的干预、呼吸与发声不协调的干预 和起音方式异常的干预。在进行呼吸干预之前，要对呼吸障碍进行全面、准确地评估和诊断 ，然后制订相应的治疗方案。
　　2.2.5.2 发声功能干预
　　该模块主要包括音调和响度障碍的干预。
　　音调障碍的干预包括音调过高的干预、音调过低的干预、音调变化过大的干预和音调单一的 的干预。在进行音调干预之前，要对音调障碍进行全面、准确地评估和诊断，然后制订相应 的治疗方案。
　　响度障碍的干预包括响度过高的干预、响度过低的干预、响度变化过大的干预和响度单一的 的干预。在进行响度干预之前，要对响度障碍进行全面、准确的评估和诊断，然后制订相应 的治疗方案。
　　2.2.5.3 共鸣功能干预
　　共鸣障碍的干预包括前位聚焦的干预、后位聚焦的干预、喉位聚焦的干预、鼻音功能亢进的 干预和鼻音功能低下的干预。在进行共鸣干预之前，要对共鸣障碍进行全面、准确的评估和 诊断，然后制订相应的治疗方案。
　　2.2.5.4 构音功能干预
　　构音障碍的干预包括口部运动治疗、构音运动训练和构音音位训练。其中，口部运动治疗包 括主动训练和被动治疗两个部分，构音运动训练分成声母和韵母两大块，而构音音位训练又 由音位感知、音位习得、音位对比和音位强化四个部分组成。言语治疗师可以根据患者的情 况而选择不同的部分来进行训练，以达到正确构音的目的。另外，言语治疗师也可以根据自 己的需要而随意更改某个语音音段或语音要素的时长或频谱，由此产生的材料既可以作为言 语听觉识别的训练材料，也可以作为某声母音位的音位习得或音位对比训练材料。在进行构 音干预之前，要对构音障碍进行全面、准确的评估和诊断，然后制订相应的治疗方案。
　　2.2.5.5 语音功能干预
　　语音障碍的干预是在构音训练的基础上，强化训练患者连续语音的能力，从而提高患者的整 体流畅性和清晰度。它主要由超音段音位训练和音段音位训练两部分组成。其中超音段音位 训练包括升调训练、降调训练和升降调训练等；音段音位训练包括语音巩固、语音重复、语 音切换、语音轮替、综合运用等训练。在进行语音干预之前，要对语音障碍进行全面、准确 的评估和诊断，然后制订相应的治疗方案。

　　言语评估和干预是一个循环反复的过程，需要进行多次的阶段性评估，以监控言语干预的效 果。综上所述，我们将言语功能的定量评估诊断、实时反馈矫治以及康复全程监控三大功能 融为一体，这对实现言语干预的一体化以及提高言语干预的效果具有重要的理论价值与实践 意义。言语障碍的干预通常能获得积极的效果，但要使疗效得到巩固，干预方案应遵循以下 四个步骤：（1）确诊言语滥用和误用的不良行为；（2）掌握一套避免言语滥用与误用的方 法，减少言语滥用和误用的次数；（3）通过多种干预方法，寻找最佳的发音方式；（4）将 这种最佳的发音方式运用于日常生活中，尽可能地巩固疗效。言语治疗师可以尝试多种干预 方法，帮助患者找出最有效的用声方法。在干预中，方法越对路，康复效果就越好。
RPRAP理论与A+T+M操作模式实现了言语功能评估的定量测量。言语病理学家通过对采集到的 言#p#分页标题#e#语信息进行客观的数据分析，能够诊断出患者的言语问题，并从物理学（声学）、心理学 （听觉感知）和生理学（言语生理）的角度进行诊断。根据定量诊断结果，为言语障碍患者 制订与之相适应的言语干预处方，起着决策作用。
　　RPRAP理论与A+T+M操作模式应用计算机实时视听反馈技术，实现了实时矫治。所谓“实时矫 治”，即在言语干预过程中应用计算机的实时反馈和视听结合技术，通过计算机的数字信号 分析程序，对患者发出的言语声进行即时声学分析，并给出即时反馈，对言语干预的效果进 行监控和指导。在言语干预过程中，患者可通过视听两个感觉通道观察反馈的信息，不断调 整自己错误的言语行为，以逐步达到正确的目标，发挥实时反馈治疗的作用。言语治疗师通 过实时地观测计算机提供的客观数据和图形，结合言语病理学的知识，可以准确、直观地分 析出言语障碍的病因，制订出有针对性的康复治疗方案，从而有效地避免主观判断的局限性 ，提高疗效，缩短康复治疗时间。
　　RPRAP理论与A+T+M操作模式建立了动态监控体系。言语干预专家决策系统从呼吸、发声、共 鸣、构音和语音等五个方面规范了定量测量指标，同时给出了具体的干预内容和方案，扩大 和规范了言语干预的内容，改变了以往认为言语干预仅是矫正发音的误区，克服了主观评估 的局限性，精确了评估结果，最终建立了科学的“评估→监控→治疗”循环往复的言语干预 模式。这为言语治疗师开具康复处方、制订中长期康复训练计划提供了科学依据。因此，言 语干预专家决策系统不仅是决定言语康复工作取得成功与否的关键，也是言语干预工作提高 效率和提升专业水平的基础。
　　
　　参考文献
　　1 黄昭鸣，杜晓新著.言语障碍评估与矫治.第1版.上海:华东师范大学出版社，20 06.6
　　2 黄昭鸣、万勤、张蕾.言语功能评估标准及方法.第1版.上海:华东师范大学出版社，2007 .7
　　3 黄昭鸣，万萍.s/z比值在聋儿言语呼吸中的临床价值.中国听力语言康复科学杂志，2004 ，(4)：20-22
　　4 王衍龙，黄昭鸣，万萍.最长声时测量在聋儿言语呼吸中的指导意义.中国听力语言康复 科学杂志，2004，(3)：10-13
　　5 黄昭鸣，万萍，王衍龙.言语呼吸疾病的定量评估及矫治对策.中国听力语言康复科学杂 志，2004，(5)：23-25
　　6 黄昭鸣，杜晓新，蔡红霞.平均言语基频常模的制订及其相关研究.中国听力语言康复科 学杂志，2005，(2)：26-29
　　7 黄昭鸣，杜晓新，万萍，陈茜.国人儿童口腔轮替运动速率参考标准的制订.听力学及言 语疾病杂志，2005， 13(4):400-403

来源：《中国特殊教育》　2007年第10期   作者：万 勤 张 蕾 黄昭鸣 万 萍 杜晓新