自闭症谱系障碍儿童心理测评的回溯与探索

    “自闭症谱系障碍”（Autistic Spect rum Disorder ，ASD） ，对我们而言还是一个较为陌生的名词，但在最近国际学术刊物上，“ASD "已成为一个高频率词，屡见于自闭症研究的论文中。ASD儿童是一种广泛性发展障碍儿童。他们除了社会交往、语言交流和缺乏想象力等典型的社会发展障碍以外，常伴有言语迟缓、智力低下、情绪失控或有超常孤岛能力等多种复杂的发展问题。

    根据英国的调查，每1000 名儿童中，就有6 名是ASD儿童，在美国，为被贴上“ASD”标签的儿童而进行的各项工程在15 年中剧增。我国目前尚未有过精确的统计调查，但上海、广州、北京等大城市日益增加的自闭症儿童的人数也唤起我们高度的关注，使我们深刻认识到研制和开发合适中国文化背景的心理测评系统，对他们进行早期发现、早期甄别，及早进行教育干预，已成为当务之急。

    1 　ASD儿童概念的界定

    自卡纳（ Kanner ，1943）首次提出“婴儿自闭症”（infant autism） 概念之后，心理工作者和医务工作者便开始致力于对典型自闭症儿童的诊断性筛查工具的开发。阿斯伯格（Asperger ，1944）虽然与卡纳几乎同时提出了自闭性儿童的概念，但因阿斯伯格所描述的儿童没有表现出明显智力发展迟缓和语言能力的低下，因此对“阿斯伯格症”儿童测评工作直到20 世纪70 年代才引起心理工作者和医务工作者的高度注意，相应的评估工具得到开发。
    英国医生、自闭症研究专家、同时也是自闭症儿童的母亲Lorna Wing（1981）根据世界卫生组织（1977）所制定的诊断标准ICD－9改订版和美国精神医学协会（1980）制定的诊断标准DSM－Ⅲ，将kanner 型，即我国通常所称的“儿童孤独症”或“儿童自闭症”与Asperger 型为主要特征，一并归入自闭症谱系。提出了“Autistic Spect rum Disorder”（ASD）的概念，凡具备“在社会性互动、人际交流方面有欠缺，并在行为与兴趣上有着固着性与反复性”这三个特征的儿童均被定义为ASD儿童，并被归属于“儿童广泛性发展障碍”范畴之中。

    2 　对自闭症谱系障碍儿童心理测评的回溯

    综观先行研究从1943 年Kanner 提出自闭症儿童概念到Lorna Wing （1981） 提出ASD 的概念以来，为自闭症儿童而研制和实际运用的心理测评工具主要聚焦三个部分：诊断性测评、认知性测评以及教育干预测评。

    2. 1 　诊断性心理测评

    诊断性心理测评是ASD儿童测评的重中之重。回溯历史，大致可将其分为两个阶段： 1943－1980年、1981 年迄今，这两个年代各有特点。

    2. 1. 1 　以行为表现为主要依据的心理测评

    1943 到1980 年，心理学家们力图从行为层面来判断和甄别自闭症儿童，为此制定了一系列评量工具，其中有的工具至今仍被广泛使用。
    Rimland （1964）公开发表的“行为障碍儿童的诊断性核对表”（Diagnostic Checklist for Behavior -Disturbed Children） 是对测评自闭症儿童的最早尝试。在这个量表中，有E－1 和E－2 两种形式，前者聚焦于0－5 岁儿童的生长发育史、言语类型等，由76 个问卷项目构成；后者则着重于儿童的社会互动、言语、对外界刺激的反应、智力、有关家庭的信息以及儿童心理发展等问题，由80 个问卷项目构成。两种形式均以家长访谈来获取信息。对2218 人施测后得出了自闭症儿童约占10 %的结论。这一结论与Kanner 的1962 年研究结果一致。
    这个量表的制定和发表具有里程碑意义，同时也有不足之处：其一，内容信度较低。由于只通过家长的模糊记忆来获取信息，难免有疏漏之处，所以，在测评内#p#分页标题#e#容的稳定性和真实性方面略有欠缺；其二，辨别效度较低。用E－2 形式的量表调查所获得的结果，并没显示出低、高功能之间的显著差异，这说明该量表在区分自闭症儿童功能的辨别性上略有不足。
    Ruttenberg 等（1966）开发的“自闭症儿童的行为评定法”（Behavior Rating Inst rument for Autistic and Atypical Children ：BRIAAC）从8个维度来测评自闭症儿童在不同的场景下所表现出来的行为。这8个维度是：与成人的关系、交流、抑制力、发音与表现性语言、对语音和言语的感受性、社会反应、身体运动以及精神生物学的发展。对BRIAAC 的信度和效度进行检验后发现，8个维度的相关系数值范围为0.54 至0.86 。效度分析研究显示，没有很高的辨别力效度。
    Schopler 等（1980）基于对上述测评工具的反思而研制开发的“儿童自闭症评定量表”（Childhood Autism Rating Scale ：CARS） ，共有“人际关系”、“模仿”、“味嗅等感觉”、“言语性交流”等15个范畴构成。评定者通过单向玻璃，来观测儿童在预先设计的结构化场景中的行为。由于该量表被证明具有较高的信度，所以沿用至今。虽然在我国没有做过常模，但目前在我国有些医院用此量表对ASD儿童进行测评。但是该量表的效度尚未得到很好的检验。
Krug 等（1980）在kanner 、Rimland 和Rut2tenberg 等开发的测评工具的基础上，从感觉、介入、使用物体、言语和社会自立5个层面构成了著名的“自闭症行为核对表”（Autism Behavior Checklist ，ABC） 。由于运用这个量表，可以监测出自闭症儿童与其他各类儿童，如心理发展迟缓、聋儿和盲童之间的差异而认可， 至今在我国也被较广泛地运用。同CARS 一样，该量表也尚未被证明具有较好效度。
    Freeman 等（1984）历时6 年制定和修订的“行为观察量表”（Behavior Observation Scale） 分为“孤独性”、“对物关系”、“对人关系”和“言语”四个维度，通过让孩子玩适合其年龄的自由游戏来对儿童进行观察，以10 秒为单位，将所拍摄到的录像进行微观分析。由于对“行为”的定义比较客观，因此其观察一致性系数达到0. 84 。但由于只限于现场观察到的行为以及其发生的次数，没有其他相关项目的参照，因而没有一个问题项目能完全独立地区别普通儿童、心理发展迟缓儿童与自闭症儿童。

    2. 1. 2 　以社会、交流为主要依据的心理测评

    1981年以后，由于“自闭症谱系障碍”概念的提出，对ASD儿童的心理测评就开始聚焦于社会、交流等方面。其中最具代表性且被广泛运用的是Lord等（1999） 研发的“自闭症诊断性观察量表”（Autism Diagnostic Observation Schedule ，ADOS）和 Le Counter 等 （2003） 研制的“自闭症诊断性访谈量表修订版”（Autism Diagnostic Interview－Revised ，ADI－R）。ADOS和ADI－R虽然都聚焦于社会互动、交流和反复性行为三个层面，但ADOS是由四个不同材料、任务构成的结构性观察，而ADI－R旨在区别ASD儿童与同属广泛性发展障碍中的非谱系障碍儿童。由于对ASD儿童进行测评诊断绝非易事，因此这两份量表的研发者强调须将ADOS 和ADI－R 结合在一起运用，只有这样才可以增强测评的信度。由于运用ADI－R 对ASD儿童测评需受专门训练和花费很长时间，替代ADI－R 的简易版测评工具“社会交流问卷”（Social Communication Questionnaire ，SCQ）已被研制出来。但发现其敏感度低于全版测评，其差异已达显著水平。
    我国学者不仅对ADI－R 进行了临床检验，得出诊断信度较好和评定者之间的一致性较高的结论，还根据中国的实际情况进行了改编。
    除上述两个量表，将家长问卷与临床观测结合起来的测评工具还#p#分页标题#e#有“社会性反应量表（ Social Responsiveness Scale ，SRS） ，交流能力核对表（ the Communicative Competence Checklist ，CCC），Vineland 适应性行为量表（ Vineland Adaptive Behavior Scales ， VABS），但这些测评工具尚未被很好地运用于研究中。

    2. 1. 3 　以早期发现为主要目的心理测评

    以往的测评工具往往要等到ASD儿童2. 5 岁以后才能被诊断确定，贻误了早期干预的最佳时机。心理学家力图在早期发现上有所突破，因此以婴儿为对象的筛查量表便应运而生。Baron－Cohen 团队历时9 年研发的“学步儿自闭症核对表”（Checklist for Autism in Toddler，CHAT）及其修订版（M－CHAT），是其代表之作。CHAT 主要用于对高危儿童的早期筛查。运用该工具对235名16个月的婴儿进行测评，对其中存在疑问的高危儿童做了为期2 年的追踪测评后，证实了该工具的有效性。
    M－CHAT则在原来的基础上增加了测评项目数，由23 个项目构成了一个新的量表。对1293 名儿童进行的筛查结果表明，修订版更具准确性，具更高的信度和效度。

    2. 2 　认知性心理测评
    为使诊断性测评更为准确，有必要同时对ASD儿童的认知和言语能力进行评估。迄今为止，被认为较适用于ASD儿童的测评量表主要有维克斯勒量表（Wechsler Scale） 、穆勒量表（Mullen Scales）、梅丽尔•帕玛量表（Merrill Palmer Scales）和贝利量表（Bayley Scales）。前文所提到的Vineland 适应性行为量表（Vineland Adaptive Behavior Scales），由于是基于家长访谈而形成的量表，其特点是年龄跨度大，涉及的认知维度多，因而更适用于年幼和多重智力层面缺损ASD儿童的评估。

    2. 3 　教育干预之测评

    对ASD儿童来说，心理测评是制定有效干预计划的第一阶段，也是检验干预计划的有效手段，因此，从教育干预的角度对ASD儿童进行心理测评也至为重要。
    Shopler 等在研制CARS 之前，为给自闭症儿童家庭提供教育指导，制订了“心理教育测查”（Psycho educational Profile ，PEP）。该量表可用于判断ASD儿童的知觉、运动和认知等领域的能力，因其测评任务适合于1－7 岁儿童， 对评量低功能ASD儿童尤为合适。我国学者孙敦科等自1996 年起，历时4 年，在PEP 的基础上进行了跨文化的修订 ， 并研制了具有较高信度和效度的中国版PEP。

    3 　自闭症谱系障碍儿童心理测评的评价与探索

    综上所述，我们看到了半个多世纪以来研究者们在对ASD儿童进行心理测评的艰苦探索。在前期，以Kanner 型自闭症儿童为主，主要从行为观察入手，研制和开发了一系列至今仍被广泛运用心理测评工具；而进入上世纪80 年代后，随着“自闭症谱系障碍”概念的提出和普及，将ASD儿童为主要对象，研发了以社会性互动、人际交流以及反复性行为和特定兴趣为主要测评内容的一系列工具。这些先驱者为我们开拓了广阔的研究之路，对他们怀着深深的感激与尊敬之情。与此同时，为了使对ASD儿童的心理测评能更科学和系统，有必要对上述心理测评进行反思性评价，并在此基础上进行我们新的探索。

    3. 1 　反思性评价

    反思性评价将分别从诊断性、认知性和教育干预测评三个维度来进行。
    其一、对诊断性测评的反思性评价
    从方法上看，主观性和外在性评价居多。纵观诊断性测评工具，绝大多数都是以观察和访谈为主。
    观察所得结果在很大程度上依存于ASD儿童是否如实反应平时的真实行为以及观察者的从细微处辨真实的能力和客观科学地解#p#分页标题#e#释能力。因此，当特别拒绝陌生环境和陌生人的ASD儿童接受测试时，他们很可能表现得与平时的实际行为大相径庭。因此，观察者的所见往往成为测评的主要依据。与此同时，以对家长访谈为主的测评工具也占很大比重。
由于家长的爱子心切、记忆疏漏或错误记忆等，也会给访谈结果带来较浓的主观色彩。因此如何增强测
评的客观性，是一个值得思考的问题。
    从结构、内容和测评结果来看，有些测评尚缺乏信度和效度的检验。在上述的相关测评工具中，有的缺乏测评者信度、内容折半信度的检验，有的则被证明其辨别效度低，提高测评工具的信度和效度当是重要任务。
    从年龄上看，早期发现为时不早。虽然已有针对18个月婴儿开发的自闭症核对表，但从最近的ASD儿童评估情况来看，最早的从6个月婴儿就有特殊症状出现，如没视线对视、逗他不笑、妈妈走不哭等。因此如何唤起养育者对高危儿童的认识，让ASD儿童能更早地接受干预，是摆在我们面前的一个重要课题。
    其二、对认知性测评的反思性评价
    如前所述，已有一些智力量表，被用来评测ASD儿童的认知和言语，并被证明较为有效。但这些量表本身是为测评普通儿童的智力发展，并非为ASD儿童度身定做，因此很难精确地测评ASD儿童在感知觉运动、记忆和言语上的特征，如只注意细节而疏于整合的知觉特征、超乎寻常的照相式机械记忆能力、高频度的回声性语言等。所以如何根据ASD儿童独特的认知特征，研制一套适合ASD儿童的认知测评工具，也是一个亟待解决的问题。
    其三、对教育干预测评的反思性评价
    国外学者研制的心理教育测评PEP 以及中国学者据此修改的C－PEP ，为ASD儿童制订个别化教育计划有很好的指导作用。但是，通过这个测评可以勾勒出ASD儿童的各个心理侧面的强项和弱项，却没能将ASD儿童的某种“孤岛能力”和较薄弱能力之间的具体落差用心理年龄来加以精确比较。

    3.2 　构建新的心理测评体系的思路

    “自闭症谱系障碍”概念的提出，虽然省却了区别高功能自闭症儿童与阿斯伯格症儿童的烦劳，但由于将自闭症的低、中、高三种功能与阿斯伯格症儿童以一名以蔽之，只以三种特征为判断依据，对ASD儿童进行心理测评难度更大。因为从教育干预角度来说，如果不对ASD儿童进行分层、分类的评估和鉴别，是无法真正有的放矢地进行教育干预的。
与此同时，针对上述反思性评价，也有必要进一步完善对ASD儿童所进行的心理测评。在前人开创的ASD儿童心理测评之路上，我们希望能结合中国的文化背景在下列方面进行新的探索：
    首先，构成一套“会聚式”ASD儿童心理测评体系。所谓“会聚式”，是指运用多种评量工具，聚焦于ASD儿童的行为、社会互动和人际交流，以及认知和言语能力，同时测评的方法。
    其次，研制一个“分层式”ASD儿童心理发展测评量表。分层式，一是指从行为、心理、生理三个层面同时进行评估，二是区分心理年龄和生理年龄差别。
    再次，建构一个“分类式”ASD儿童心理测评系统。ASD儿童只有一个共同的名字，但其个体间的差异特别悬殊。为此，要建构一个能对ASD儿童进行细致分类的测评系统，从他们的社会交往能力、认知和言语能力等诸方面进行分类，区分出高、中、低三种能力的ASD儿童，为个别化教育计划提供切实的参考依据。